1) Кістково-пластична ампутація гомілки за Пироговим показання, техніка виконання можливі
Показання:роздроблення всієї стопи при цілості тканин області п'яти.
Кістково-пластичні (як звичайні ампутації) проводяться в три етапи 1. розтин м'яких тканин 2. обробка окістя і кістки 3. туалет кукси
Техніка: операції складається з наступних моментів. На передній (тильній) поверхні стопи проводять розріз від нижнього кінця однієї кісточки до нижнього кінця іншого. Другий розріз, стременоподібний, ведуть від кінців першого розрізу через підошву, перпендикулярно до її поверхні, в глибину до кістки п'яти. З переднього розрізу розкривають гомілковостопний суглоб, перетинають його бічні зв'язки, згинають стопу і розрізають задню частину суглобової капсули. Дуговою пилкою відпилюють кістку п'яти зверху вниз по лінії стремяобразного розрізу; пошкоджену частину стопи видаляють, задній відрізок кістки п'яти зі шкірою, сухожиллями і судинно-нервовим пучком залишається у зв'язку з м'якими тканинами задньої поверхні гомілки (рис. 11.18,г).У передньому клапті перев'язують передні великогомілкові судини, в нижньому - задні великогомілкові або їх гілки; великогомілковий нерв або його гілки усікають звичайним способом.
Дистальні кінці кісток гомілки оголюють від усіх м'яких тканин і спилюють у горизонтальному напрямку на рівні основи кісточок.
Зовнішній край малогомілкової кістки збивають долотом або спилюють і округляють рашпілем. Опиляння п'яткової кістки прикладають до культи великогомілкової і фіксують трьома кетгутовими швами, що проводяться через передній край і обидва бічні краї обох кісток. Також трьома кетгутовими швами з'єднують м'які тканини (сухожилля, фасції, зв'язки). Накладають шви на шкіру. На куксу накладають переднезадню гіпсовулонгетну пов'язку, що захоплює колінний суглоб.
Опил п'яткової кістки, що приріс до пилу гомілки, подовжує куксу майже до нормальної довжини кінцівки і створює міцну, хорошу природну опору.
Ускладнення: омертвіння п'яткового бугра з м'якими тканинами, що покривають його, в рез-ті перев'язки п'яткових судин.
2) Сечовід
Розрізняютьдва відділи сечоводів: черевний та тазовий.Довжина в середньому 30см. Протягом сечоводи мають розширення та звуження. Суджень три: одне-перехід балії в сечоводу, друге-перетинання клубової лінії, переходячи в малий таз, третє-прободіння сечоводів сечовий міхур. Проектується по зовнішній лінії прямого м'яза живота. Мочнточник оточений клітковиною та фасціальним утляром, утворений як і зовнішня капсула нирки, заочеревинною фасцією. На всьому протязі орган ледь заочеревинно (ретроперитоніально). Сечовід лежить на m.psoas. Кнутрі від правого сечоводу - нижня порожниста вена, від лівого досередини - аорта. Сечоводи кровопостачаються - сечоводні а з яєчникової артерії, середньої прямокишкової і нижньої прямоміхурової.
Пороки: ретрокавальний сечовод (сечовід розташував за порожнистою веною, здавлення) ектопія гирла сечоводу (не впадає в міхур), аномалії структури - гіпоплазія, звуження (стриктура), клапан, дивертикул, уретероцеле, нервово-м'язова дисплазія, а також гідроуретеронефроз;
Операції на сечоводах проводять при каменях рубцевих звуженнях, травматичних ушкодженнях. Для оголення верхніх 2/3 як і при нирці за Бергманом-Ізраелем (поперековий косою позачеревною) та Федорову. Проводять до передньої верхньої остю клубової кістки. Розсікають м'язово-фасціальні шари, відшаровують убік пристінкову очеревину і знаходять сечоводу. При виявленні тазової частини використовуютьрозріз по Пирогову.Разрез починають від рівня передньої верхньої клубової остюки і до пахвинної зв'язки (на 4 см вище), ще використовують доступ по Кейю від симфізу і на 4 см нижче пупка.
Виділення з рубців: вводять катетер, роблять розріз, відшукують сечовод, у тих випадках, коли сечовод має рубцеві зміни, уражену ділянку резицирують ( також при стенозі і при каменях). Після цього приступають до накладання шва сечоводу, на краї розрізу накладають вузлові шви найтоншого кетгуту на атравматичній голці. Швами захоплюють тільки адвентицію та м'язову оболонку сечоводу, не проникнув у слизову. Після цього вводять дренаж, пошарово вшивають. Після вилучення каменю поздовжній розріз стінки сечоводу можна залишити незашитим, сечоводу вводять катетор і до місця операції підводять дренаж. Надалі відбувається регенерація.
Резекція показана при рубцевих звуженнях. Після висічення рубцевої ділянки проводять зшивання кінець у кінець, для зручності вводять катетор.
Пластика сечоводу - невирішене завдання у пластичній хірургії. Спочатку заміщали сечоводу ділянкою тонкої кишки. Надалі, почали застосовувати відрізки кровоносних судин, фалопієву трубу, і останнім часом стали застосовувати - пластичні матеріали (тефлон, дакрон). Але вони не дають позитивних ефектів. Труднощі полягають у тому, що на місці швів часто утворюються нориці, виникає гідронефроз, внаслідок стенозу. Зараз розробили новий метод – перенесення нирки в таз.
1) Н.І. Пирогов (1810-1881), великий вчений, анатом і хірург у своїй громадській роботі приділяв чималу увагу народному освіті, як середньому, і вищому.
З метою полегшити здобуття вищої освіти незаможним Пирогов пропонував зменшити плату за навчання. У своїх працях він закликав вчителів відкинутидогматичні способи викладання та застосовувати нові методи. Треба будити думку учнів, розвивати їх розумові здібності, навички самостійної роботи, викликати інтерес до навчального матеріалу – це, на думку Пирогова, найголовніше успішності навчання. Основними дидактичними принципами Пирогов вважав свідомість навчання, активність і наочність. До викладання у вищій школі пирогів пропонував залучити великих учених, рекомендував посилити бесіди професорів зі студентами, проводити семінари та практичні заняття, усіляко розвивати у студентів навички самостійної роботи.
2) Сечовий міхур розташовується позаду лонного зрощення. У сечовому міхурі виділяють верхівку, тіло, дно та шийку. Завдяки наявності підслизової основи сечовий міхур утворює складки, тільки в області дна є трикутник позбавлений складе, його слизова оболонка зрощена з мишою основою. Вершина тр-ка - отвір сечівника, основа - поперечний валик, що з'єднує гирла обох сечоводів (plicainterureterica). M. sphinctervesicae - мимовільний сфінктер, m. sphincterurethrae - довільний.
Спереду - симфіз, між кістками і сечі бульбашкою клітковина, а очеревина перехід з передньої черевної стінки на сечовий міхур, при наповненні відходить догори. До дна сечового міхура прилягає тіло передміхурової залози. Ззаду - ампули сім'явивідних проток і насіннєві бульбашки і прямокишково-міхурове заглиблення, зверху-петлі тонкої кишки.
Позаду симфізу передміхуровий клітковинне простір позаду нього передміхурова фасція і передочеревинний простір міхура, з боків передміхурове переходить на навколоміхурове та позадипухирне.
Позачеревні розриви сечового міхура зазвичай супроводжується розривом передміхурової фасції, що призводить до сечової інфільтрації передочеревинного та передміхурового.простору. Поширення гною можливе через стегновий канал в підшкірну клітковину стегна, через замикальний канал- в клітковину медіальної групи м'язів стегна. сив отвору)
Пункціяпри затримці сечі та неможливості застосувати катетеризацію. Суворо по серединній лінії на 2 см вище симфізу, голку направляють перпендикулярно на глибину 6-8 см. У момент початку закінчення сечі просування голки припиняють. Після випорожнення міхура голку витягують, місце проколу змащують тайкою йоду.
Високий переріз сечового міхура (надлобковий переріз, цистостомія). Показання: каміння сечового міхура, сторонні тіла. + з метою електрокоагуляції поліпів сечового міхура, для доступу до передміхурової залози. Знеболення: місцева інфільтраційна анастезія. Техніка операції: Попередньо через катетер промивають М., на зовнішній кінець накладають затискач Кохера. Вертикальний розріз строго по серединній лінії від симфізу і не доходячи до пупка на 3-4 см - розтин шкіри, ПЖК, апоневроз білої лінії - розведення внутрішніх країв пірамідальних і прямих м'язів пластинчастими гачками - над симфізом розсікають поперечну фасцію передміхурової фасції догори тупим способом – оголення стінки сечового міхура – відшаровування поперечної складки очеревини з жировою клітковиною догори за допомогою марлевої серветки – оголену стінку М. ближче у вершині прошивають двома кетгутовими нитками (а-ля тримки) – поздовжній розріз м/д тримачками – зняття затиску з катетера та спорожнення міхура – добуток цільових дій у порожнині міхура(витяг каменів та ін) - зашивання стінки кетгутовими швами, що проходять тільки через м'язовий шар - насування очеревинної складки на лінію шва - введення дренажу в передміхурове простір - пошарове закриття черевної стінки (краї м'язів з'єднують кетгутовими) зашиття шкіри (шовковими вузловими швами) – над дренажем залишають один провізорний шов, який затягують після видалення дренажу. Дренаж виводять через верхній кут рани та видаляють через 4-5 днів.
Первинна хірургічна обробка ран.
Хірургічна обробка в залежності від виду та характеру рани полягає або в повному висіченні рани, або в її розсіченні з наступним висіченням. При повному висіченні проводять видалення країв і рани дна для усунення бактеріального її забруднення і попередження розвитку ранової інфекції. Повне висічення можливе, якщо минуло не більше 16-24 годин з моменту поранення, якщо рана має неускладнену конфігурацію при невеликій зоні пошкодження.
Розсічення з висіченням проводять при ранах складної конфігурації з великою зоною ушкодження. Хір.обр.складається з наступних моментів:1)широкого розтину рани; 2) висічення позбавлених харчування та забруднених м'яких тканин рани; 3) зупинка кровотечі; 4) видалення вільно лежачих сторонніх тіл і позбавлених окістя уламків кісток; 5) широкого дренування рани; 6) іммобілізація пошкодженої кінцівки.
Перш.хір.обр.починають з того, що шкіру навколо рани очищають ефіром, а потім обробляють спиртом та йодною настоянкою. Якщо на волосистій частині рана, то волосся збриває на 4-5см в колі. Окружність рани покривають стерильною білизною. Знеболюють.
Обробка: в одному кутку рани пінцетом або затискачем Кохера захоплюють шкіру, піднімають її та роблять поступовевисічення шкіри по всьому колу рани. Далі розширюють рану гачками, оглядають її порожнину та видаляють нежиттєздатні ділянки апоневрозу та м'язів.
При перв.хір.обр.необхідно в процесі операції періодично змінювати скальпелі, пінцети, ножиці.
Якщо є уламки розморожених кісток, які втратили зв'язок з окістям їх необхідно видалити. При перв.хр.обр.відкритих переломів кісток треба видалити кістковими щипцями виступаючі в рану кісткові краї уламків (вторинна травма м'яких тканин).далі сопост. Необхідний ретельний гемостаз, в рану засипають антибіотики, вводять марл. тампон або дрен. трубку.
Шви:герметич.зашивати рану можна тільки якщо операція произв.не більше 6-12 год після поранення і вдалося висікти стінки і дно рани. В інших випадках краю слід.прошити, але не зав'язати(зав'яз.ч/з 4-5днів).
Пряма кишка є кінцевим відділом товстої кишки. Початок прямої кишки відповідає рівню верхнього краю 3 крижового хребця. Пряма кишка розташована в порожнині малого тазу і йде вертикально вздовж увігнутості крижів від мису до заднього проходу. Довжина її становить 16-18 см. Вона має форму подвійного вигину в сагітальній площині та три вигини у фронтальній площині: верхній та нижній опуклі вправо, а середній вліво.
Два основних відділи - тазовий і проміжний: перший лежить вище за діафрагму тазу, другий - нижче. У тазовому відділі виділяють ампулу і надпопулярну частину.
Слизова оболонка прямої кишки утворює складки: ближче до анального отвору - поздовжні, а вище - поперечні.
Зовнішній жом прямої кишки m.sphincteraniexternus розташований в колі анального отвору і складається з поперечнополосатих м'язових волокон. На відстані 3-4 см від задньопрохідного отвору кільцеві м'язові.волокна, потовщуючи, утворюють внутрішній сфінктер-m. sphincteraniinternus, а на відстані приблизно 10 см від анального отвору знаходиться ще одне потовщення кільцевих м'язових волокон, відоме під назвою m.sphinctertertius (м'яз Гепнера).
У чоловіків пряма кишка прилягає до сечового міхура, насіннєвими бульбашками передміхурової залози, у жінок – кматкеї задньої стінки піхви.
Здійснюється 5 артеріями: однією непарною - a. rectalissuperior (кінцевою гілкою нижньої брижової артерії) і двомапарними: a. rectalismedia (із. iliacainterna) іa. rectalisinferior (із. pudendainterna).
Відня прямої кишки належать до систем нижньої порожнистої та ворітної вен і утворюють сплетення - plexusvenosusrectalis. Сплетіння розташовується у різних шарах кишкової стінки розрізняють підшкірне, підслизове, підфасційне сплетення.
Інервація:симпатичними, парасимпатичними та чутливими волокнами
Розрізи при парапроктитах:
Два типи розрізів: радіальним та напівмісячним. Радіальний розріз частіше застосовують при підшкірних та підшкірно-підслизових формах гострого парапроктиту, коли свищевий хід розташовується досередини від сфінктера. Такий розріз, розсікаючи нориці, майже не травмує сфінктер. Півмісячний розріз виконують при ішіоректальних, пельвіоректальних та ретроректальних локалізаціях гнійника.
Фасціальна капсула та клітинні простори прямої кишки. ?
- fossapararectales – міжplicaerectovesicalesі бічними стінками таза (у чоловік)
- fossapararectales-міжplicaerectouterinaeі боковимістенкамітазу (у дружин)