1. Назва протоколу: Стандарти діагностики та лікування пацієнтів з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок
Транскрипт
1 Проект протоколу ведення хворих з діабетичною ангіопатією I. ВВОДНА ЧАСТИНА 1. Назва протоколу: Стандарти діагностики та лікування пацієнтів з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок 2. Код протоколу: 3. Код МКБ: J 79.2 діабетична ангіопатія нижніх кінцівок 4. : БА балонна ангіопластика ГБО гіпербарична оксигенація ТАК діабетична ангіопатія КІНК критична ішемія нижніх кінцівок ЛПВЩ ліпопротеїди високої щільності ЛПІ кісточково-плечовий індекс ЛПНГ ліпопротеїди низької щільності МСКТ мультиспіральна комп'ютерна томаграфія СД напруга кисню УФО ультрафіолетове опромінення 5. Визначення ( з посиланням на джерело інформації) ТАК генералізоване ураження великих (макроангіопатія) і дрібних (насамперед капілярів мікроангіопатії) кровоносних судин при цукровому діабеті. Виявляється ушкодженням стінок судин разом із порушенням гемостазу [1]. 6. Дата розробки протоколу: 7. Категорія пацієнтів: пацієнти ЦД. 8. Користувачі протоколу: лікарі-ангіохірурги, лікарі-хірурги. 9. Вказівка на відсутність конфлікту інтересів: відсутня. ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ 10. Клінічна класифікація
2 ТАК нижніх кінцівок морфологічно поділяється на макроангіопатію (ураження артерій та артеріол) та мікроангіопатію (ураження капілярів). Макроангіопатія клінічно має стадійність процесу вираженість больового синдрому визначає 4 ступеня ішемії (за А.В. Покровським Фонтейном) [2]: I ступінь. Біль у литкових м'язах з'являється при ходьбі звичайним кроком рівною місцевістю на відстань більше 1 км. II А ступінь. Біль з'являється при ходьбі на відстань понад 200 м. II Б ступінь.Біль з'являються при ходьбі на відстань понад 200 м. ІІІ ступінь. Біль з'являється у спокої та при ходьбі до 25 м. IV ступінь. Виразково-некротичні зміни тканин стопи та гомілки. (III та IV ступеня у клінічній практиці прийнято позначати загальним терміном КІНК). Мікроангіопатія має наступні стадії (за поширеністю гнійнонекротичного процесу) [3]: 0 ступінь. Виразка відсутня. 1 ступінь. Виразка пальця, поверхневе вогнище некрозу, гангрена кінцевої фаланги з інтактністю сухожиль згиначів. 2 ступінь. Гангрена пальця. 3 ступінь. Гангрена пальці, флегмона стопи. 4 ступінь. Гангрена стопи. 5 ступінь. Гангрена стопи та гомілки. 11. Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації: Планова госпіталізація: пацієнти ЦД, які мають ТАК із хронічною артеріальною недостатністю нижніх кінцівок IIА-IIБ ступеня. Екстрена госпіталізація: пацієнти ЦД, що мають ТАК з КІНК. 12. Діагностичні критерії. 1) скарги та анамнез: основним симптомом є переміжна кульгавість; поява болю в литкових м'язах при ходьбі звичайним кроком по рівній місцевості. 2) фізикальне обстеження: ослаблення, відсутність пульсації магістральних артерій нижніх кінцівок. 3) лабораторні дослідження: специфічні лабораторні випробування відсутні. 4) інструментальні дослідження: зниження або відсутність артеріального кровотоку в дистальних відділах нижніх кінцівок, що виявляється при ангіоехоскануванні. 13. Цілі лікування: 1. Порятунок життя;
3 2. Збереження нижньої кінцівки; 3. Поліпшення якості життя. 15. Тактика лікування: 1) немедикаментозне лікування: постільний режим, дієта 9. 2) медикаментозне лікування: вазоактивна терапія Інші види лікування: УФО крові, фізіотерапія, ГБО Хірургічне втручання показане пацієнтам, починаючи з ІІ Б стадії ішемії. Алгоритм лікувально-діагностичних процесів [4]. А. При первичном консультативно-поликлиническом обращении пациента с СД к врачу-хирургу: 1. Консультация эндокринолога 2. Консультация хирурга центра «диабетической стопы» c оценкой неврологического дефицита, измерение порога вибрационной чувствительности 3. Консультация невропатолога 4. Консультация офтальмолога с обязательным осмотром глазного дна 5. Определение гликемического профиля и уровня гликозилированного гемоглобина 6. Определение липидов крови (уровень холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов) 7. Измерение с помощью допплеровского аппарата ЛПИ 8. Измерение ТсРО2 В. При наличии перемежающейся хромоты, ослаблении (отсутствии) пульса артерий стопи, зниження ЛПІ нижче 0,9, зниження ТсРО2 нижче 60 мм рт. ст.: 1. Ультразвукова доплерографія і кольорове дуплексне картування артерій нижніх кінцівок 2. Консультація ангіохірурга С. За наявності виразкового дефекту на стопі: 1. Консультація ангіохірурга 2. Ультразвукова допплерографія ніг. її з виразки 4 Рентгенографія стоп 5. Загальний аналіз крові Пацієнту з ТАК для уточнення діагнозу та визначення подальшої тактики лікування необхідно проведення поглибленого дослідження артерій нижніх кінцівок, що включає МСКТ з болюсним контрастуванням та/або рентгеноконтрастну ангіографію артерій нижніх кінцівок [5].
4 Алгоритм подальших дій ангіохірурга залежить від отриманих клініко-діагностичних даних: При ішемії нижніх кінцівок І-ІІ А ступеня та відсутності гемодинамінамічно значущих (звуження на 50% і більше) уражень артерій нижніх кінцівок необхідно проведення лікування в денному стаціонарі два рази на рік. При ішемії нижніх кінцівок II Б ступеня з гемодинамічно значимимураженням артерій необхідно проведення оперативних втручань, що мають на меті відновлення артеріального кровопостачання (реваскуляризація) стопи: дистальне аутовенозне шунтування та/або ендартеректомія з аутовенозною латою. З рентгенендоваскулярних процедур стентування артерій повинно бути застосоване тільки при ураженні клубового артеріального сегмента, але не нижче умовної лінії пахової складки. При цьому перевагу слід віддавати стентам з конструкцією, що саморозкривається. Балонна ангіопластика повинна виконуватися пацієнтам з вихідно важким статусом, при вираженому ожирінні або за наявності протипоказань для проведення відкритого втручання [6]. Принципи консервативної терапії залишаються незмінними. За відсутності протипоказань можливе внутрішньовенне введення простагландинів. При надходженні пацієнта з критичною (III-IV ступеня) ішемією нижніх кінцівок необхідно терміново провести санацію гнійно-некротичного вогнища (попередній дебридмент) розтин абсцесів, флегмон, некректомію та економні резекції уражених остеомієлітом кісток стопи. Висікати необхідно лише свідомо нежиттєздатні тканини. Після виконання цього етапу необхідно якомога раніше відновити артеріальний кровотік на стопі. Це завдання реалізується або БА артерій із застосуванням балона з лікарським покриттям, або виконанням оперативного втручання реваскуляризуючого. Після досягнення реваскуляризації, втручання має закінчуватись повною санацією гнійно-некротичного вогнища. Його обсяг залежить від глибини та поширеності дегенеративного процесу: При 1 ступені проста некректомія. При 2 ступеня ампутація пальця з резекцією головки плеснової кістки висічення сухожилля згинача. При 3 ступеня ампутація стопи по Шарпу з висіканням долонногоапоневрозу та сухожилля згинача пальців. При 4 ступені ампутація на рівні гомілки. При 5 ступені ампутація на рівні стегна Профілактичні заходи: профілактика інфекційних та тромботичних ускладнень.