25. Клінічні ознаки засмученої свідомості. Класифікація розладів свідомості.
26. Делірій та онейроїд.
27. Аменція. Сутінковий розлад свідомості.
28. «Виняткові стани», їх кримінальне значення.
29. Синдроми потьмарення свідомості
Загальний блок відповідей.
Свідомість -вищий інтегративний психічний процес, що дозволяє людині адекватно відображати навколишню дійсність і цілеспрямовано впливати на неї. Відповідно, ясною свідомістю, з медичної точки зору вважається стан, в якому індивід здатний правильно орієнтуватися у власній особистості (аутопсихічна орієнтування), місці, часі, навколишніх особах (алопсихічна орієнтування).
Ознаки розладу свідомості (Jaspers K., 1911):
відчуженість від навколишнього світу, що виявляється у неповному, нечіткому, фрагментарному чи цілком неможливому його сприйнятті
алопсихічна та/або аутопсихічна дезорієнтування різного ступеня вираженості
безладність мислення, слабкість суджень різного ступеня виразності
амнестичні порушення щодо виходу зі стану засмученої свідомості.
Класифікація розладів свідомості проводиться за динамікою – пароксизмально та непароксизмально виникаючі; за структурою – непсихотичні (кількісні чи виключення) та психотичні (якісні чи потьмарення).
Пароксизмальне порушення свідомості -характерно відсутність етапності розвитку, виникає відразу в розгорнутій формі, зникає так само швидко. Тривалість стану – хвилини, рідше за години, дні.
Непароксизмальне порушення свідомості -характерна етапність при виникненні та зворотному розвитку. Тривалість стану – години, дні, місяці, рідше – роки.
Вимкнення свідомості –тотальне порушеннясвідомої діяльності, що послідовно або одномоментно (пароксизмально або непароксизмально) розвивається зменшення психічної діяльності. Послідовність розладу походить від порушення пізнавально-логічного відображення (страждання другої сигнальної системи) до розладу безумовно-рефлекторного відображення (страждання життєво важливих, функцій організму).
Кількісні розлади (непсихотичні).
За ступенем наростання тяжкості стану виділяють такі непараксизмальні виключення свідомості: оглушення, сопор, кому.
Сопор –характеризується повним вимкненням свідомості зі збереженням безумовних рефлексів (оборонний, кашльовий, корнеальний, зіниці та ін.) Аутопсихічна та алопсихічна орієнтування відсутні. З сопору хворого можна вивести на короткий час надзвичайно сильними впливами, але при цьому він те, що відбувається, не розуміє, ситуацію не «охоплює» і наданий собі знову впадає в колишній стан.
Кома -є повне придушення психічної діяльності з відсутністю реакцій на будь-які подразники. З іншого боку, відсутня безумовно-рефлекторна діяльність. Можливе збереження діяльності життєво важливих центрів – судинного та дихального, але при несприятливому розвитку обставин та їх функціонування порушується після чого слідує смерть.
Кількісні розлади свідомості зустрічаються при тяжких соматичних захворюваннях, інтоксикаціях, черепно-мозкових травмах, гострій неврологічній патології (інсульти головного мозку) та ін.
Якісні розлади свідомості (психотичні).
До якісних розладів належать непароксизмально виникаючі потьмарення свідомості (онейроїд, делірій, аменція) тапароксизмально виникають потьмарення свідомості (присмеркові стани, особливі стани – аура свідомості).
Непароксизмальні затьмарення свідомості.
Онейроїд (сновидне, мрякоподібне затьмарення) -характеризується напливом мимовільних фантастичних псевдогалюцинацій на тлі повної алло - і аутопсихічної дезорієнтування або зі збереженням формального орієнтування. Хворий почувається безпосереднім учасником фантастичних переживань (на відміну делірію, де хворий – зацікавлений глядач). Відсутня зв'язок між переживаннями та зовнішньою поведінкою пацієнта, контакт із хворим різко обмежений чи неможливий. Тривалість – тижні, місяці. По виходу зі стану - амнезія подій, що відбуваються в реальній дійсності зі збереженням спогадів про переживання.
Пацієнтка, 25 років. Самотня, ні з ким не спілкується. Цілими днями сидить у кутку, ні до чого не виявляє інтерес, вираз обличчя відсутній, погляд спрямований в одну точку. Іноді починає сміятися без нагоди. На короткий час прокидається як від сну, дає кілька односкладових відповідей. Вдається з'ясувати, що хвора не знає де знаходиться, втратила рахунок часу. Згодом стан покращився. Розповіла, що весь цей час жила у казковому світі. Здавалося, що на березі моря. Лізла на високу гору. Навколо будиночки, схожі на китайські фанзи, люди, які говорять китайською мовою. Далі йшла лісом, бачила перед собою трубу з людських голів. Труба перетворюється на змію, у неї спалахують два яскраві очі. Було цікаво. Хвора пам'ятає про все пережите, але все згадується, як сон - баченого так багато, що "все не перекажеш".
Онейроїд зустрічається при шизофренії, енцефалітах, епілептичних психозах та ін.
Делірій(Галюцинаторне затьмарення свідомості) -характеризується хибною орієнтуванням в навколишньому, виникненням різних порушень сприйняття (ілюзіями, галюцинаціями), в основному зоровими на тлі алопсихічного дезорієнтування зі збереженням аутопсихічної орієнтування, емоційного напруги, характер якого. На висоті стану можливе приєднання слухових та тактильних галюцинацій. Симптоматика посилюється до вечора та вночі. Стадії розвитку: ініційна, ілюзорних розладів (передделіріозна), істинна галюцинація (справжній делірій). Тривалість – 5-7 днів. Вихід критичний через тривалий сон або літичний через послідовну зміну стадій у зворотному порядку. По виходу зі стану – часткова чи повна амнезія реальні події зі збереженням пам'яті на хворобливі переживання. Форми делірію – муситируючий (бурмочучий), професійний.
Пацієнт, 37 років. 3 дні тому з'явилася незрозуміла тривога, занепокоєння. Здавалося, що його кімната сповнена народом, якісь люди з-за стіни кричать, погрожують вбити. Вночі не спав, бачив, як з-під ліжка повзе чудовисько з рогами, по кімнаті бігають миші, напівсобаки-півкішки. У надзвичайному страху вибіг з дому та кинувся у відділок міліції, був доставлений до психіатричного стаціонару. У відділенні збуджений, особливо у вечірній час, рветься до дверей, вікон. При розмові увагу на темі розмови зосереджує насилу, тремтить, з тривогою оглядається на всі боки. Раптом починає струшувати з себе щось, каже, що струшує комах, що повзають по ньому, бачить перед собою «пижі пики», показує на них пальцем.
Зустрічається в постинтоксикаційному періоді при алкоголізмі, психоактивними інтоксикаціях.речовинами, тяжких інфекційних та соматичних захворюваннях.
Аменція –найбільш глибоке затьмарення свідомості, що характеризується безладом мислення, відсутністю осмислення навколишнього, розпадом самосвідомості, тотальним дезорієнтуванням. Може супроводжуватися збудженням, що має обмежений характер (у межах ліжка). Стадії течії: провісників, власне аменції, виходу. Тривалість – 1-1,5 тижні. Вихід літичний. По виходу тотальна амнезія весь період затьмарення свідомості.
Пацієнтка, 40 років. Доставлена незабаром після пологів. Виглядає блідою, виснаженою, губи сухі, запеклі. Стан мінливий. Часом збуджена, кидається, зриває з себе білизну. Вираз обличчя тривожний, розгублений. Мова безладна: «Ви відібрали в мене крихту ... Соромно ... Я чорт, а не бог ...» І.Т.Д. З окремих висловлювань можна зрозуміти, що хвора чує голоси родичів, крики, плачі дітей. Настрій то пригнічений, то ейфоричний. Водночас легко озлоблюється. Порушення змінюється глибокої прострацією, замовкає, безсило опускає голову, з тугою та розгубленістю оглядається на всі боки. Не знає де знаходиться, не орієнтується в часі, не може дати дані про себе. При короткочасній розмові швидко виснажується та перестає відповідати на запитання.
Зустрічається при тяжких хронічних соматичних захворюваннях, енцефалітах та ін.
Пароксизмальні затьмарення свідомості.
Сутінкові стани (звужене свідомість) –стан, що раптово виникає і раптово закінчується, що характеризується глибоким алопсихічним дезорієнтуванням, розвитком галюцинозу, гострого образного марення, афектом туги, страху, шаленим збудженням або зовні впорядку. Стан супроводжується афектом туги, злості, екстазу.Тривалість від кількох хвилин до кількох днів. Після виходу повна амнезія пережитого. Під впливом марення, галюцинацій можливе вчинення небезпечних діянь. Варіанти сутінкового стану: маячний, галюцинаторний, орієнтований, амбулаторний автоматизм, фуга.
Особливі стани (аура свідомості) –порушення свідомості, що характеризується алопсихічним дезорієнтуванням, що супроводжується різними психотичними розладами (розладом «схеми тіла», метаморфопсіями, деперсоналізацією, дереалізацією, явищами «вже баченого», «вже пережитого» і т.д. п., справжніми галюцинаціями, фотопсіями, афективними розладами та ін), руховими розладами (застигання, збудження), гострим чуттєвим маренням, розладами пам'яті. Тривалість – хвилини. Варіанти аури з переважання провідних симптомів: психосенсорна, галюцинаторна, афективна. По виходу амнезія на реальні події із збереженням спогадів про психологічні переживання.
Виняткові стани свідомості.
Група гострих короткочасних розладів психічної діяльності, різних за етіологією та подібними за клінічними проявами.
Ознаки виняткових станів.
Раптовий початок у зв'язку із зовнішньою ситуацією
Повна чи часткова амнезія після виходу.
До виняткових станів належать патологічний афект, патологічне сп'яніння, патологічний просоночний стан, реакції «короткого замикання», сутінкові стани, які не є симптомом будь-якого хронічного психічного захворювання.
Короткочасна, раптово виникає інтенсивна емоційна реакція.
Початкова – наростання емоційної напруги у зв'язку з психотравмуючими факторами (образа, образа тощо). Свідомістьобмежено уявленнями, пов'язаними з травмуючими переживаннями. Решта не сприймається.
Фаза вибуху. Миттєво досягає кульмінації афект гніву, люті. Свідомість глибоко затьмарена, повне дезорієнтування. На висоті порушення свідомості можливий розвиток функціональних галюцинацій. Все це супроводжується руховим збудженням, безглуздою агресією.
Заключна фаза. Раптове виснаження сил, що переходить у глибокий сон. Після пробудження – амнезія.
Являє собою токсичний сутінковий стан свідомості. Не розвивається в осіб, які зловживають алкоголем або хворіють на алкоголізм. Зазвичай існує преморбідний фон – захворювання на епілепсію, які перенесли черепно-мозкові травми. Практично обов'язковими є попередні втома, недоїдання, астенізація. Патолгічне сп'яніння виникає незалежно від дози алкоголю. Не супроводжується фізичними ознаками сп'яніння (порушення рухової сфери), хворий здатний здійснювати тонкі рухи. Сп'яніння не супроводжується ейфорією, натомість розвивається тривога, страх, гнівливість, уривчасті маячні ідеї. Поведінка хворого автоматично, невмотивовано, недоцільно, має хаотичний руйнівний характер. Закінчується сном із наступною повною амнезією.
Патологічне просоночний стан (сп'яніння сном).
Являє собою стан неповного пробудження після глибокого сну, що супроводжується затьмаренням свідомості і глибоким дезорієнтуванням з сновидіннями яскравого загрозливого характеру, що продовжуються, поєднуються ілюзорними переживаннями і руйнівним руховим збудженням. Після періоду збудження настає пробудження з реакцією здивування та розсіяності з приводу скоєного. Після закінчення збудженняспогади не зберігаються.
Реакція «короткого замикання».
Являє собою патологічну реакцію у зв'язку із затяжною психотравмуючої ситуацією та в результаті розряду тривалої та інтенсивної афективної напруги, яка супроводжується тривожними побоюваннями, очікуванням негараздів. Суспільно небезпечна дія провокується миттєво сформованою, часом випадковою ситуацією. Свідомість засмучена, різко виражені афективні реакції (гніву, люті), імпульсивні дії. Після реакції – сон.
Пароксизмальні розлади свідомості можуть спостерігатися при епілептичній хворобі, органічних захворюваннях головного мозку.