Алгоритми обстеження хворих з підозрою на глаукому та глаукому

НАЦІОНАЛЬНЕ КЕРІВНИЦТВО З ГЛАУКОМУ За редакцією Є.А. Єгорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко Автори та зміст Москва. 2008

Виявлення підвищеного внутрішньоочного тиску за відсутності характерних змін у ГЗН та у стані поля зору не дозволяє поставити діагноз глаукоми. Разом з тим ГОН зорового нерва може виникати і за нормального рівня внутрішньоочного тиску. Під час динамічного спостереження за хворим ставиться діагноз "офтальмогіпертензія" або "преглаукома". Діагноз «підозра на глаукому» не є клінічним діагнозом і виставляється на період обстеження, яке не повинно бути розтягнуте в часі. Рішення про призначення гіпотензивного лікування за цих діагнозів приймається індивідуально.

При підозрі на глаукому метою діагностики є визначення наявності або відсутності у пацієнта характерних для глаукоми ознак порушення гідродинаміки ока та розвитку глаукомної оптичної нейропатії та подальшої атрофії головки зорового нерва (з екскавацією), що супроводжується характерними функціональними змінами у вигляді типових дефектів поля зору. Як правило, діагноз «підозра на глаукому» виставляється на момент обстеження, яке має тривати не більше 1-1,5 місяців.

1. Наявність кількох з наведених нижче ознак у пацієнта старше 40 років (старше 35 років, якщо є прямі родичі, які страждають на первинну глаукому):

Скарги пацієнта на дискомфорт, затуманювання зору;
ВГД вище за толерантний, або є асиметрія ВГД на двох очах 5 мм рт. ст. и більше;
Поле зору, підозріле щодо наявності ранніх глаукоматозних змін (скотоми у центральному полі зору, у зоні Бьеррума та інших.);
Зміни ДЗН, які можуть розглядатися як ознакиглаукоми, що починається, в тому числі:
розширення екскавації ДЗН, особливо у верхніх або нижніх відділах його більше 0,5ДД;
асиметрія екскавації ДЗН на двох очах;
крововилив у шарі нервових волокон по краю ДЗН;
Характерні для глаукоми біомікроскопічні та гоніоскопічні зміни:
атрофічні зміни строми райдужної оболонки та пігментної облямівки зіниці, виражена їх асиметрія на двох очах, елементи псевдоексфоліацій;
клювоподібний або вузький КПК; наявність гоніосинехій;
Інтенсивна пігментація трабекул.

Факторами ризику розвитку глаукоми є:

спадкова схильність,
вік старше 65 років,
тонка рогівка (товщина в центрі менше 520 мкм),
відношення Е/Д по вертикалі більше 0,5,
зниження загальної чутливості або наявність специфічних худобою в зоні Б'єруму; розширення сліпої плями при обстеженні на комп'ютерному периметрі.

При обстеженні слід враховувати також наявність інших менш значущих факторів ризику – артеріальної гіпертензії, серцево-судинних захворювань, короткозорості, мігрені та інших станів вазоспастичних, діабету, схильність до артеріальної гіпотонії.

Критерії та ознаки, що визначають діагностику офтальмогіпертензії: Відповідність пацієнта всім наведеним нижче критеріям:

ВГД постійно вище 25 мм рт. ст.(справжнє ВГД вище 21 мм рт. ст.) при повторних вимірах у різні дні;
ВГД симетрично або асиметрія ВГД обох очах трохи більше 2 - 3 мм рт. ст.;
відсутність ознак глаукоматозної оптичної нейропатії – характерних змін поля зору та/або ДЗН;
відкритий КПК;
відсутність встановлених факторів, що виступають якможливих причин вторинної глаукоми, наприклад, травматичної рецесії кута передньої камери, підвивиху кришталика і т.п.

Метою діагностики є підтвердження діагнозу офтальмогіпертензії, визначення її причин, виключення можливих ознак первинної чи вторинної глаукоми. Проблеми ранньої діагностики глаукоми значною мірою пов'язані з існуванням доброякісної офтальмогіпертензії, до якої відносять будь-яке неглаукоматозне підвищення ВГД, що виходить за межі загальновизнаних нормативів.

Обов'язковими умовами офтальмогіпертензії є відкритий кут передньої камери та відсутність характерних для глаукоми змін поля зору та ДЗН, не тільки при першому дослідженні, а й за тривалого протягом кількох років спостереженні за пацієнтом.

Особлива увага при офтальмогіпертензії (включаючи частіші огляди) має бути приділена пацієнтам з наявністю однієї або більше ознак, які розглядаються як основні фактори ризику розвитку глаукоми.

До таких факторів належать:

ВГД понад 28 мм рт. ст. ;
спадкова схильність;
вік старше 65 років;
тонка рогівка (товщина у центрі менше 520 мкм);
відношення Е/Д по вертикалі більше 0,5;
наявність худобою у полі зору;
добові коливання ВГД понад 5 мм рт. ст.

При регулярному спостереженні у деяких пацієнтів виявляються симптоми первинної чи вторинної глаукоми. За наявності патології щитовидної залози, патологічного клімаксу, діенцефального синдрому проводиться необхідне лікування у ендокринолога та невропатолога. У разі стероїдної гіпертензії необхідно знизити дозування кортикостероїдів або скасувати їх, якщо це можливо. Усі медичні послуги надаються амбулаторно.

Необхідний мінімумобстеження при офтальмогіпертензії:

1. Тонометрія проводиться під час первинної діагностики неодноразово, при подальшому спостереженні при кожному контрольному огляді офтальмолога.

2 . тонографія у разі симптоматичної або есенціальної двосторонньої гіпертензії проводиться одноразово для підтвердження гіперсекреції та відсутності порушення відтоку внутрішньоочної рідини на обох очах.

3 . добова тонометрія проводиться амбулаторно протягом 3-5 днів.

4 . навантажувальні проби для дослідження регуляції ВГД інформативні у диференціальній діагностиці очної гіпертензії та глаукоми (преглаукоми) [Волков В.В. та співавт., 1985].

5. комп'ютерна периметрія проводиться за первинної консультації офтальмолога; надалі за необхідності застосовується повторно 1-2 десь у рік. Використовуються для диференціальної діагностики офтальмогіпертензії з глаукомою. У установах, які не обладнані комп'ютерним периметром, центральне поле зору досліджують методом кампіметрії.

6. Кератопахіметрія дозволяє більш правильно оцінювати дані тонометрії ока. Дані тонометрії на очах з рогівкою, що має товщину в центрі понад 570 км, потребують корекції у бік зниження. Тонометричне ВГД 26-28 мм рт. ст. на таких очах у багатьох випадках можна розглядати як варіант норми.

Частота повторних обстежень індивідуальна та залежить від причини гіпертензії, ступеня підвищення ВГД та наявності чи відсутності факторів ризику розвитку глаукоми. При симптоматичних або есенціальних гіпертензіях з невисоким рівнем ВГД необхідно проводити обстеження один раз на 6 місяців, а при тривалому понад 1 рік стабільному перебігу – 1 раз на рік. Пацієнти з факторами ризику вимагають обстеження 1 раз на 3 місяці.

Провідне значення у діагностиціглаукоми надається периметрії (оптимально – використання комп'ютерної статичної периметрії), досліджень ВГД та гідродинаміки ока (з урахуванням даних кератопахиметрії), досліджень очного дна (бажано з використанням методів візуалізації).

У хворих глаукомою метою діагностики є виявлення характерних для ОУГ ознак порушення регуляції ВГД та гідродинаміки, стану кута передньої камери, наявності та ступеня вираженості глаукомної оптичної нейропатії, характерних змін у полях зору, та, на основі отриманих даних, визначення форми глаукоми, її клінічної стадії , рівня компенсації ВГД та стабільності процесу.

Обстеження на глаукому має бути комплексним, не розтягнутим у часі, проводитись у плановому порядку.

Діагностика ОУГ II-III - В-С стадії не вимагає великої кількості додаткових обстежень, так як при цих стадіях є маніфестні клінічні ознаки розвиненого і глаукоматозного процесу, що далеко зайшов.

У випадках ОУГ 1 стадії може виникати необхідність додослідження в умовах висококваліфікованих офтальмологічних установ або спеціалізованих глаукомних центрів для уточнення діагнозу або проведення диференціальної діагностики з офтальмогіпертензіями різної етіології. У таких хворих, так само, як і у пацієнтів з підозрою на глаукому, поряд із традиційними методами необхідно використовувати методи візуалізації СНВС та ГЗН, комп'ютерну статичну периметрію та інші високочутливі діагностичні методи.

Ви можете поставити запитання офтальмологу в режимі online: лікар відповість на будь-яке Ваше питання про симптоми та лікування глаукоми протягом години.