Аутоімунний тиреоїдит (зоб Хасімото)
АУТОІМУННИЙ ТИРЕОІДИТ (ЗОБ ХАСИМОТО) -захворювання, в основі якого лежить аутоімунізація організму тиреоїдними аутоантигенами.
Етіологія захворювання тісно пов'язана з процесами, що ушкоджують щитовидну залозу та сприяють потраплянню в кров тиреоглобуліну та інших аутоантигенів. Аутоімунний тиреоїдит може розвиватися після операції на щитовидній залозі, після лікування радіоактивним йодом, на фоні тривалого лікування препаратами йоду або після пошкоджень щитовидної залози, що супроводжуються надходженням до крові вмісту фолікулів. Як сприятливі чинники розглядаються спадкова обтяженість, наявність інших аутоімунних захворювань. Найчастіше розвивається у жінок.
Патогенез. Основа патогенезу полягає в утворенні аутоантитіл до аутоантигенів щитовидної залози - тиреоглобуліну, мікросомальної фракції та колоїду. У здорової людини ці компоненти знаходяться у щитовидній залозі і майже не потрапляють у кров, тому проти них немає імунологічного захисту.
Провокуючим моментом у розвитку аутоімунного тиреоїдиту може бути будь-яке пошкодження, що викликає порушення цілісності щитовидної залози та надходження тиреоглобуліну в кров. Певне значення мають надмірне надходження в організм йоду, а також спадкова схильність до порушень імунологічної толерантності, про що свідчать спостереження за однояйцевими близнюками та родичами хворих на аутоімунний тиреоїліт, наявність асоціацій між деякими антигенами гітосумісності та розвитком захворювання.
При пошкодженні щитовидної залози аутоантигени потрапляють у кров і у відповідь на потрапляння виробляються аутоантитіла до тиреоглобуліну, колоїду та мікросомальної фракції. Аутоантитіла з'єднуються з фолікулярними клітинами танадають на них цитотоксичну та цитолітичну дію. Аутоантигени сенсибілізують фолікулярні клітини та колоїд. В результаті відбувається лізис фолікулів щитовидної залози. Прогресування запального процесу веде до руйнування паренхіми щитовидної залози та розростання сполучної тканини. В даний час встановлено, що в патогенезі аутоімунного тиреоїдиту беруть участь і ферментативні дефекти біосинтезу тиреоїдних гормонів. Морфологічні аспекти патогенезу: ділянки фолікулярної проліферації у залозі чергуються з ділянками склерозу. При мікроскопічному дослідженні тканини виявляється її інфільтрація лімфоцитами, пролімфоцитами, лімфобластами та плазматичними клітинами.
Клінічна картина залежить від ступеня ураження щитовидної залози та стадії аутоімунного процесу. Прояви захворювання різноманітні та неспецифічні. Суб'єктивні відчуття полягають у почутті стискання в ділянці шиї, першіння в горлі, іноді спостерігаються осиплий голос, відчуття стороннього тіла при ковтанні. На ранніх стадіях захворювання може бути дратівливість, серцебиття, слабкість. У пізніх стадіях розвитку хвороби з'являються мерзлякуватість, сухість шкіри, зниження пам'яті, повільність, властиві гіпотиреозу.
При об'єктивному клінічному обстеженні відзначається збільшення та ущільнення щитовидної залози, ущільнення може бути у вигляді окремих вузлів чи множинних ділянок. Щитовидна залоза рухлива, не спаяна з оточуючими тканинами. Можуть бути збільшені регіональні лімфатичні вузли. Перебіг захворювання повільний, клінічна симптоматика мізерна, початкові стадії проявляються симптомами легені-тиреотоксикозу, потім настає еутиреоїдний стан, що змінюється клінікою гіпотиреозу. Аутоімунний тиреоїдит можна розглядати як основну причину"спонтанного" гіпотиреозу. У частини хворих розвивається офтальмопатія аутоімунного генезу.
Діагноз. Гемограма характеризується лімфоцитозом та зменшенням кількості моноцитів. Можливо анемія. У протеїнограмі відзначається гіпергаммаглобулінемія. На ранніх стадіях захворювання поглинання Ш1 щитовидною залозою підвищено. З прогресуванням хвороби знижується поглинання радіоактивного йоду щитовидної залозою. При скануванні визначаються ділянки підвищеного поглинання ізотопу та ділянки зниження поглинання ізотопу за рахунок лімфоїдної інфільтрації. При ультразвуковому скануванні картина також неоднорідна - спостерігаються ехонегативні та ехопозитивні структури.
При аспіраційній біопсії щитовидної залози виявляються скупчення лімфоцитів, пролімфоцитів, лімфобластів, плазматичних клітин, дегенерація фолікулярних клітин, клітини Асканазі. Виявляється високий титр аутоантитіл до тиреоглобуліну, колоїду, мікросомальної фракції.
Діагностичне значення має проба із преднізолоном. Преднізолон хворим призначається по 15 мг протягом 7-10 днів. У разі аутоімунного тиреоїдиту помітно зменшується щільність щитовидної залози.
Диференціальний діагноз. Диференціюють аутоімунний тиреоїдит із вузловим еутиреоїдним зобом, раком щитовидної залози, дифузним токсичним зобом, фіброзним тиреоїдитом Ріделя.
Вузловий еутиреоїдний зоб. Загальні ознаки: збільшення щитовидної залози, наявність щільного вузла, рухливість та безболісність залози. При вузловому еутиреоїдному зобі, на відміну аутоімунного тиреоїдиту, немає підвищення титру антитіл до тиреоїдних антигенів, відсутня лімфоїдна інфільтрація при аналізі пунктату. Є ознаки чітко обмеженої ділянки ураження тканини залози під час сканування. Не спостерігається ефекту від пробного лікуванняпреднізолон.
Рак щитовидної залози. Загальні ознаки: щільність щитовидної залози та збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
При раку щитовидної залози, на відміну аутоімунного тиреоїдиту, обмежена рухливість щитовидної залози, відзначається спаяність її з навколишніми тканинами. Щільність різко виражена, до ступеня "кам'янистості". У процесі сканування визначаються звані холодні ділянки, не поглинаючі ізотопи, при пункції щитовидної залози виявляються атипові клітини. Однак ці відмінності можуть бути менш чіткими, у зв'язку з чим диференціація раку щитовидної залози та аутоімунного тиреоїдиту потребує особливої уваги та достатньої професійної кваліфікації лікаря.
Дифузний токсичний зоб. Загальні для дифузного токсичного зобу та аутоімунного тиреоїдиту ознаки - симптоми тиреотоксикозу, які можуть спостерігатися на ранніх стадіях аутоімунного процесу при попаданні в кров надлишку тиреоїдних гормонів. Відмінність полягає у нестабільності процесу у хворих на аутоімунний тиреоїдит, відсутність прогресування тиреотоксикозу та настання ремісії без застосування тиреостатичної терапії.
Фіброзний тиреоїдит Ріделя. Загальні ознаки: збільшення щитовидної залози, її ущільнення, неприємні відчуття при ковтанні. На відміну від аутоімунного тиреоїдиту при фіброзному тиреоїдиті Ріделя спостерігається "дерев'яниста" щільність щитовидної залози, спаяність її з навколишніми тканинами, відсутність симптомів тиреотоксикозу або гіпотиреозу. Нема терапевтичного ефекту при пробі з преднізолоном.
Лікування. Медикаментозне лікування аутоімунного тиреоїдиту в основному спрямоване на корекцію імунного статусу. При гіпертиреоїдному стані в ряді випадків призначаються малі дози тиреостатичних препаратів (тіамазол, пропіцил,мерказоліл) - 10-15 мг на добу. Зазвичай еутиреоїдний стан досягається протягом 10-15 днів лікування. Крім того, разом із тиреостатиками використовуються блокатори р-адренергічних рецепторів теж у невеликих дозах – 20-40 мг на добу. За наявності ознак гіпотиреозу потрібна тривала терапія синтетичними препаратами тиреоїдних гормонів, які не мають аутоантигенних властивостей (левотироксин, еутирокс). Доза тиреоїдних гормонів з метою замісної терапії коливається від 100 до 200 і більше мкг залежно від виразності гіпотиреозу та під контролем рівня тиреотропного гормону та тироксину крові.
Імунокоригуюча терапія проводиться під контролем стану клітинної та гуморальної ланки імунітету і спрямована на зниження ознак аутоагресії. Для корекції клітинної ланки імунітету найчастіше використовуються імунокоригуючі дози левотироксину - 25-50 мкг/сут, що активізують Т-супресорну функцію лімфоцитів. Крім того, аналогічну дію мають антиоксидантний комплекс або антиоксикапс у дозі одна капсула на добу. Малі дози дибазолу, по 0,002 г 2 рази на день, також позитивно впливають на клітинну ланку імунної системи.
Для корекції гуморальної ланки використовується аскорбінова кислота в дозі 0; 5-1 г на добу, еуфілін - 0,15 г на добу, а також глюкокортикоїди (преднізолон) у дозі 15-20 мг на добу. У разі поєднання аутоімунного тиреоїдиту з офтальмопатією дози глюкокортикоїдів (преднізолону) збільшуються до 40-80 мг на добу. При цьому якщо доза перевищує 60 мг, лікувальна доза препарату призначається через день з метою профілактики недостатності функції кори надниркових залоз. Замість преднізолону можуть бути використані інші препарати (дексаметазон) з відповідним коригуванням дози. При призначенні великих доз глюкокортикоїдівЛікування слід проводити в умовах стаціонару.