C.J. Lightdale. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: нове ендоскопічне лікування. За матеріалами Гастроентерологічного тижня в Атланті, Джорджія. – США. - 2001.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: нове ендоскопічне лікування
В останні роки було досягнуто значного прогресу в лікуванні гастроезофагальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Медикаментозне лікування досягло нового рівня безпеки та ефективності пов'язаного із введенням у практику інгібіторів протонної помпи. Хірургічне лікування також покращало у зв'язку з широким впровадженням лапароскопічної фундоплікації. Однак, основний вибір при ГЕРХ - "пігулки" або "ніж" залишається ареною активних дебатів і часто є нерозв'язною дилемою для пацієнта та лікаря.
За наявності 2х таких ефективних варіантів лікування, персональні уподобання та сумніви багато означають у прийнятті рішення. Хоча інгібітори протонної помпи використовуються більше 10 років і здаються одними з найбільш безпечних препаратів, деякі пацієнти продовжують турбуватися з приводу довічного прийому медикаментів через потенційну можливість невідомих в даний час або побічних ефектів, що важко розпізнаються. Дослідники-хірурги висунули теорію, що використання антацидних препаратів відіграє певну роль у швидко зростаючій частоті аденокарциноми стравоходу. Вони захищають хірургічне лікування як створення механічного бар'єру проти рефлюксу гастродуоденальных канцерогенів. На додаток до цього, деякі пацієнти мають складнощі, забуваючи про необхідність постійного прийому медикаментів або маючи проблеми з їх вартістю. У невеликої групи пацієнтів можуть бути неприємні побічні ефекти при застосуванні інгібіторів протонної помпи.
Рішення: застосувати фармакологічний чи хірургічний контроль ГЕРХ? - залишається найбільш важливим при обранні лікувального підходу, проте зараз нові механічні ендоскопічні способи лікування даютьдодаткові можливості. В ідеалі ендоскопічне лікування може проводитися без загальної анестезії в амбулаторних умовах. Якщо створений механічний бар'єр визнається недостатнім або менш ефективним з часом, він, теоретично, міг бути легше створений знову, ніж у разі хірургічного чи лапароскопічного втручання.
Три різні види ендоскопічної терапії знаходиться в стадії розвитку:
Доктор Paul Swain, Royal Royal Hospital, Лондон, Англія, лікар винайшов ендоскопічну швейну машинку, представив свій досвід використання комерційно випускається пристрою (EndoCinch; Bard; Billerica, Massachusetts) створеного для виконання антирефлюксної гастропластики [2]. Лікар Swain описав свої результати лікування з використанням 9-мм ендоскопічної швейної машинки у 142 пацієнтів. Його техніка включала накладання швів нижче гастроезофагеального з'єднання та з'єднання тканин чотирма зав'язаними екстрокорпорально вузлами. Лінійна конфігурація швів використовувалася для створення нового стравоходу 1-2 см завдовжки. Процедура виконувалася на амбулаторних пацієнтах у стані седації та займала в середньому 30 хвилин. Доктор Swain зазначив, що час виконання процедури був довшим у більш недосвідчених руках і також підкреслив, що сподівається переробити пристрій, використовуючи зовнішню трубку меншого діаметра. На середньому етапі оцінки ефективності процедури (через 12 тижнів) було відзначено значне поліпшення згідно системи підрахунку симптомів De Meester, збільшення довжини і тиску нижнього стравохідного сфінктера (НПС) та зменшення ступеня закидання кислого вмісту шлунка в стравохід. Більшість пацієнтів були задоволені своїми результатами та зменшили дозу прийому інгібіторів протонної помпи. Однак були і ускладнення, зазвичайнезначні, але які й одну перфорацію. Що найбільше вражало в цьому дослідженні – це доступність тривалого спостереження у багатьох пацієнтів, які показують, що поліпшення в симптоматиці та показниках рН зберігалися через 2-4 роки – з наявністю інтактних швів у деяких пацієнтів через 5 років. Середньотривалі результати були описані як порівняні з оперативною фундоплікацією, але на відміну від якої дана методика легко повторна (за потреби), оборотна і не вимагає загальної анестезії та госпіталізації.
(Від перекладача: "плікація" - зменшення розмірів порожнього органу за допомогою накладення прилаштованих швів на стінку).
Багато нових пристроїв для ендоскопічної плікації гастроезофагіальної сполуки з метою лікування ГЕРХ розробляється в даний час. Незважаючи на те, що ці методи були застосовані на тваринних моделях, вони не мають значних перспектив у людей. Доктор Tamir Ben-Menachem з Henry Ford Hospital описав свою роботу з новим методом зав'язування швів, накладених пристроєм Bard EndoCinch [6]. Звичайна процедура включає зв'язування двох ниток 4-6 вузлами екстракорпорально, що зав'язуються, і проштовхуються вниз "штовхачем вузлів". Кожен вузол вимагає інтубації стравоходу для зав'язування вузла та ще однієї обрізки нитки. Однак нова методика замінює вузол 2 мм пластиковою пробкою та кільцем (якір) і вимагає однієї інтубації. Доставляє пристрій, що проводиться по робочому каналу ендоскопа, закріплює якір на кінцях шва близько до слизової обрізає кінці нитки. Це дослідження, виконане на свинях, показує, що використання якоря дає таку силу натягу як нитки і зменшує кількість інтубації і час виконання процедури. Доктор Ram Chuttani з Beth Israel Medical Center, Бостон, Массачусетс, повідомив просвоєму досвіді використання нового ендоскопічного лікатора "на всю товщу", створеного NDO Surgical Inc.; Mansfield, Massachusetts на лабораторних моделях та препаратах шлунка людини [7,8]. Інший новий пристрій, що виконує пероральну фундоплікацію за Нісаном, був представлений доктором Rodney J. Mason з University of Southern California, Лос-Анжелес [9]. Процедура включає інвагінацію та фіксацію гастроезофагіальної сполуки, таким чином, створюючи функціональний ніпельний клапан у нижній частині стравоходу порівнянний з ефектом фундоплікації за Нісаном. Пристрій (створений Boston Scientific/Microvasive, Natick, Massachusetts та Eberhard Karls University, Tubingen, Німеччина) дозволяє встановлювати біоабсорбуючі кліпси під ендоскопічним контролем. Були описані перші результати тестування цього пристрою на бабуїнах, вони здаються перспективними.
Інший механізм – порушення аферентних вагальних провідних шляхів від кардії залучених до механізму транзиторного розслаблення нижнього езофагіального сфінктера. Збільшення числа транзиторних розслаблень нижнього езофагіального сфінктера вважається важливою ознакою ГЕРХ у деяких пацієнтів, процедура Stretta зменшує кількість транзиторних розслаблень нижнього езофагіального сфінктера у людей та тварин [12]. Лікар William C.E. Там з Royal Adelaide Hospital, Аделаїда, Австралія представив результати дослідження 15 пацієнтів, які зазнали процедури Stretta. Він повідомив про значне зниження числа транзиторних розслаблень нижнього езофагіального сфінктера, зменшення впливу кислоти на стравохід та покращення якості життя пацієнтів [13]. Доктор Kenneth J. Chang з University of California Irvine Medical Center, Орандж, Каліфорнія, описав свою роботу, присвячену ультразвуковому виміру товщини стінок.і товщини м'яза в області НПС у свиней, пролікованих процедурою Stretta. Його результати показали, що м'яз НПС після лікування був значно товщий за даними УЗД. Дані УЗД були підтверджені гістологічними вимірами. Потовщення, що спостерігається, можливо знижує розтяжність цієї області і може бути частиною антирефлюксного бар'єру виникає після радіочастотного лікування. Це також показує, що УЗД може бути корисним для моніторингу ефекту Stretta [14]. Лікар Triadafilopoulos також зазначив, що загальна тривалість процедури для методу Stretta склала в середньому 53 хвилини. Рівень серйозних ускладнень становив 0,8% - було повідомлено про 2 перфорації і два випадки аспіраційної пневмонії, що розвинулася через 1 тиждень після лікування, обидві з яких закінчилися смертю [11]. Рівень ускладнень продовжує моніторуватись.
Доктор Triadafilopoulos додатково повідомив про мультицентрове дослідження 119 пацієнтів із ГЕРХ. Усі ускладнення у цій серії були легкі (всього = 8,4%). Спостерігалося значне поліпшення у симптомах ГЕРХ та якості життя та зменшення кислотного впливу на стравохід та використання медикаментів. Поліпшення у симптоматиці зберігалося при 12 місячному спостереженні [11]. Доктор Heiko Pohl з Hitchcock Medical Center, Lebanon, Нью-Хенпшир, представив дані, що порівнюють систему ендоскопічного накладання швів Bard і процедуру Stretta в одному закладі. Усього 20 пацієнтів було проліковано (BESS 13, Stretta 7), і результати були близько еквівалентні зі схожою тривалістю процедури, потребою до седації та ступенем клінічного поліпшення. Жодної з процедур серйозних ускладнень був [15].
Метою було - отримати циркулярну дифузію матеріалу, це було досягнуто у 10 з 15 пацієнтів та супроводжувалося "збереженням" матеріалу вобласті введення після ін'єкції. Збільшення тиску НПС та поліпшення симптоматики було відзначено у більшості пацієнтів при контролі через 4-12 місяців [17]. Доктор David W. Easter з University of California в Сан Дієго представив дані мультицентрового дослідження, яке описувало імплантований ендоскопічно гідрогелів протези. Дослідження виконувалося на свинях з використанням зовнішнього пристрою і троакара для введення протезів, що розширюються, в підслизову в області НПС. Ця процедура виявилася безпечною та тривало ефективною при дослідженнях на тваринній моделі. Важливо, що вилучення протезу з використанням ендоскопії виявилося можливим та технічно простим. Дослідження щодо безпеки та функціонального результату у людей зараз проводяться [18].
Нові ендоскопічні методи лікування ГЕРХ є багатообіцяючими, але вони явно знаходяться в ранній стадії розробки та оцінки. Порівняння з терапевтичними способами, що провалилися, недавнього минулого (протези для ГЕРБ, балон Garron при ожирінні) було проведено доктором James C. Reynolds [19]. Доктор Walter J. Hogan зазначив, що хоча ускладнення пов'язані з ендоскопічним лікуванням здаються нечастими, вони мають місце [20]. Довготривалі, з плацебо контролем дослідження необхідні для схвалення цих методів та оцінки їхньої безпеки перед широким використанням. Однак, як підкреслив доктор Glenn Lehman, гра ще на самому початку і надалі деякі ці пристрої можуть стати альтернативною терапією [21].