Дифузний токсичний зоб
Дифузний токсичний зоб відомий давно, перша згадка про цю хворобу належить Івесу і з'явилося в 1722 р. Уявлення про природу дифузного токсичного зобу еволюціонували з розвитком медичної науки. Захворювання вважалося неврологічним до 1840 р., коли вперше Базедов і Грейвс пов'язали його з щитовидною залозою. Проте основною причиною цієї ендокринної патології тривалий час продовжували вважати порушення стану центральної нервової системи.
У 30-ті роки XX століття з відкриттям тиреотропного гормону гіпофіза, з'ясуванням його здатності активувати щитовидну залозу токсичний зоб стали пов'язувати зі стимулюючим впливом гіпофіза. Проте визначення рівня тиреотропного гормону у хворих на ДТЗ виявило парадоксальний результат: було виявлено не підвищення, а, навпаки, зниження його рівня. Так з'ясувалося, що це захворювання обумовлено патологічними змінами в самій щитовидній залозі, тому в ті роки воно отримало назву первинно-токсичного зобу. Проте патогенез хвороби залишався невідомим. Надмірна кількість тиреоїдних гормонів, що синтезується при дифузному токсичному зобі, викликає розвиток синдрому тиреотоксикозу. Ключове значення у патогенезі цього синдрому має здатність тиреоїдних гормонів потенціювати активність симпатичної нервової системи, що обумовлено підвищенням щільності адренорецепторів у клітинах та зростанням їх чутливості до катехоламінів – медіаторів симпатоадреналової системи. Крім того, має значення структурна подібність тиреоїдних гормонів з катехоламіну: як катехоламіни (дофамін, норадреналін, адреналін), так і гормони щитовидної залози є похідними амінокислоти тирозину.
Симпатоміметичний ефект тиреоїдних гормонів підвищує функціональнуактивність усіх органів та систем організму: активізуються процеси нервової збудливості та провідності, частішає частота дихання, серцевих скорочень, зростає артеріальний тиск, збільшується ниркова фільтрація. Катехоламіни мають короткий період напіввиведення, довготривалу симпатоміметичну дію тиреоїдних гормонів пов'язують з їх ефектами генетично. Гормони щитовидної залози індукують експресію генів, що регулюють активність катехоламінутворюючих ферментів, а також зв'язуються з ядерними рецепторами в клітині, стимулюючи метаболічні процеси в мітохондріях.
Підвищення скорочувальної здатності серця та вазодилатація є також результатом безпосереднього впливу гормонів щитовидної залози на міокард та гладком'язову тканину судин, у яких виявлено рецептори до тиреоїдних гормонів.
Симптоми дифузного токсичного зоба
Підвищена симпатоадреналова активність під дією надмірної продукції гормонів щитовидної залози обумовлює клінічно найбільш значущі зміни з боку нервової та серцево-судинної систем та шлунково-кишкового тракту. Типова неврологічна симптоматика - це підвищена збудливість, тривожність, дратівливість, емоційна лабільність, безсоння, почуття жару, пітливість, погана переносимість спекотної погоди, підвищена рухова активність, тремтіння, характерний виразний погляд з-за блиску очей, розширених. Дослідження неврологічного статусу виявляє дрібнорозмашистий тремор пальців рук та високі сухожильні рефлекси.
Серцево-судинний синдром характеризується тахікардією, що зберігається у стані спокою та в нічний час, а також дилатацією судин, що у поєднанні з посиленим кровотокомвизначає стан шкіри - теплою на дотик і бархатистою. Підвищена скорочувальна здатність серця і вазодилатація формують гіперкінетичний тип кровообігу: збільшений пульсовий тиск (внаслідок збільшення систолічного артеріального тиску та зниження діастолічного), прискорений високий пульс, посилений верхівковий поштовх серця, пульсація судин шиї, області щитовидної залози зубців, за результатами ехокардіографії – висока фракція викиду та збільшена екскурсія стінок серця. Тривале підвищене функціональне навантаження на серце в умовах інтенсивного обміну при тиреотоксикозі призводить до розвитку дистрофічних змін у міокарді з подальшим зниженням толерантності до фізичних навантажень, появою задишки, у важких випадках – мерехтіння передсердь.
Ще в 1940-і роки клініцисти звертали увагу на виражені набряки аж до анасарки, що спостерігалися у ряду пацієнтів з дифузним токсичним зобом при збереження скоротливої здатності серця і відсутність фібриляції передсердь. Було висловлено припущення ролі підвищеної проникності судин у розвитку набрякового синдрому. Переконливим підтвердженням значення підвищеної судинної проникності, що сприяє появі набряків, застійних явищ в органах і тканинах та накопиченню рідини в порожнинах при дифузному токсичному зобі стало з'ясування аутоімунної природи захворювання та ефективності глюкокортикоїдів в терапії даного.
Характерними шлунково-кишковими симптомами є схуднення, незважаючи на підвищений апетит, схильність до частого рідкого випорожнення. Високе функціональне навантаження на печінку, обумовлене підвищеною активністю обмінних процесів при тиреотоксикозі,призводить до збільшення рівня печінкових ферментів та білірубіну.
Діагностика
Діагноз дифузний токсичний зоб встановлюється на підставі клінічних симптомів тиреотоксикозу та його лабораторного підтвердження (дослідження гормонів щитовидної залози), дифузних структурнофункціональних змін у щитовидній залозі (візуально-пальпаторна оцінка, ультразвукове дослідження, сцинтиграфія). , ендокринна офтальмопатія).
Гормональне дослідження при тиреотоксикозі виявляє підвищення тироксину та/або трийодтироніну поряд із значним зниженням рівня тиреотропного гормону. Для оцінки тиреоїдного статусу при дифузному токсичному зобі визначають тиреотропний гормон і вільний тироксин, що продукується переважно щитовидною залозою, на відміну від трийодтироніну, що утворюється з тироксину в периферичних тканинах.
У хворих похилого віку можуть спостерігатися менш виражені зміни у гормональному статусі у вигляді помірного зниження ТТГ у поєднанні з високонормальним рівнем вільних фракцій тироксину та трийодтироніну.
Ультразвукове дослідження щитовидної залози виявляє в більшості випадків збільшення тиреоїдного об'єму, зниження ехогенності внаслідок рясного кровопостачання та підвищений кровотік. Визначення обсягу щитовидної залози необхідне вибору тактики ведення пацієнта: при тиреоїдному обсязі 40 см3 і більше перевагу надається радикальному лікуванню (хірургічний, радіойодтерапія) у зв'язку з високим ризиком рецидиву тиреотоксикозу.
Виявлення підвищеного титру антитіл до тканин щитовидної залози (до рецептора ТТГ, тиреопероксидази, тиреоглобуліну), а також наявність ознак ендокринної офтальмопатії підтверджуютьаутоімунний генез тиреотоксикозу.
Лікування дифузного токсичного зоба
Мета лікування дифузного токсичного зоба - стійкий еутиреоз, або гіпотиреоз, який нині не розцінюється як ускладнення, оскільки досить успішно компенсується за допомогою замісної терапії, а рецидиви тиреотоксикозу становлять серйозну загрозу стану здоров'я.
Хворим на дифузний токсичний зоб рекомендується обмежити надходження йодовмісних препаратів (аміодарону, йодовмісних контрастних речовин, антисептиків), емоційні та фізичні навантаження, виключити кофеїн, куріння, тому що кожен з цих факторів провокує гіперфункцію щитовидної залози.
Для лікування дифузного токсичного зоба використовуються медикаментозний, хірургічний методи та радіойодтерапія. Незалежно від методу лікування, спочатку проводиться медикаментозне усунення тиреотоксикозу. З цією метою застосовуються тиреостатичні засоби, Р-блокатори, глюкокортикоїди (при тяжкому тиреотоксикозі, лейкопенії, непереносимості тиреостатиків). Купірування синдрому тиреотоксикозу досягається протягом 1-1,5 місяця лікування та призводить до клінічної ремісії дифузного токсичного зоба. У наступні 1-1,5 року необхідно проводити підтримуючу тиреостатичну терапію для досягнення імунологічної ремісії захворювання.
Тиреоїдектомія показана за відсутності стійкого ефекту від медикаментозної терапії, рецидив ДТЗ після консервативного лікування, великому обсязі зоба (понад 40 см3), непереносимості тиреостатиків, загрудинному зобі, лейкопенії, що не коригується.
Альтернативним радикальним методом лікування при рецидивному перебігу ДТЗ, непереносимості тиреостатиків, а також тиреоїдектомії в анамнезі та наявності протипоказань до оперативногоЛікуванню є радіойодтерапія.