Епідеміологія туберкульозу
Приблизно третина населення Землі інфікована МБТ. Щороку у світі хворіють на туберкульоз 7,5—8 млн осіб. Від 15 до 20 млн хворих на туберкульоз легень виділяють МБТ. Вмирають щороку від туберкульозу приблизно 1,5 млн. людей. Наводять і такі відомості: кожні 4 з 1 людина захворює на туберкульоз і кожні 10 з 1 людина вмирає від туберкульозу. Серед інфекційних захворювань туберкульоз як причина смерті, як і раніше, займає одне з перших місць. У зв'язку з цим ВООЗ у 1993 р. оголосила туберкульоз проблемою номер один у світі.
У різних країнах та регіонах епідеміологічна обстановка туберкульозу різна. Судити про неї нерідко важко через нерівноцінність статистичних даних, що надходять із різних країн. Проте робота, що проводиться ВООЗ, Міжнародним союзом боротьби з туберкульозом та хворобами легень, а також органами охорони здоров'я, дозволяє мати уявлення про епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу та її особливості. Ключові поняття. Найбільш важливі показники епідеміологічної обстановки туберкульозу: інфікованість, захворюваність, поширеність (болючість) і смертність. Інфікованість - відсоткове відношення числа осіб, які позитивно реагують на туберкулін, до загальної кількості обстежених (за винятком числа осіб з поствакцинальною алергією). Захворюваність - кількість вперше виявлених хворих з активним туберкульозом протягом року з розрахунку на 100 ТОВ населення. Поширеність (болючість) - кількість хворих з активним туберкульозом, які перебувають на обліку на кінець року, на 100 000 населення.
Число хворих на активний туберкульоз щорічно доповнюється вперше виявленими та зменшується за рахунок клінічно вилікуваних та померлих. Найбільшу небезпеку для оточуючих становлять, природно, хворі на туберкульоз.легень із постійним чи періодичним бактеріовиділенням.Смертність — кількість осіб, померлих від туберкульозу протягом року, для 100 ТОВ населення. Показник смертності від туберкульозу інтегрально відображає поширеність цього захворювання, а також тяжкість його перебігу, якість виявлення, діагностики та лікування хворих. Відсоток померлих від туберкульозу протягом року у розрахунку на загальну кількість хворих на активний туберкульоз характеризує показник летальності. З хворих на туберкульоз легень з бактеріовиділенням за відсутності лікування 35-40% помирають протягом року, а до 70% - протягом 5-7 років.
Епідемічний процес при туберкульозі виникає і підтримується за певних умов: наявність резервуара та джерела туберкульозної інфекції, існування механізму її передачі та сприйнятливих людей. Резервуар та джерела туберкульозної інфекції. Під резервуаром туберкульозної інфекції у широкому розумінні розуміють хворих на туберкульоз та інфікованих МБТ людей, тварин і птахів. Особливо важливе значення має активна частина цього резервуара, тобто бактеріовиділювачі. Джерелом туберкульозної інфекції є хворі на туберкульоз люди і тварини. Особливо важливу роль відіграє активна частина резервуара туберкульозної інфекції, тобто бактеріовиділювачі.
Найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні хворі на туберкульоз легень люди з масивним бактеріовиділенням. Один такий хворий протягом доби може виділити з харкотинням понад мільярд МБТ. При мізерному бактеріовиділенні, коли МБТ виявляють не звичайною мікроскопією мокротиння, а лише спеціальними методами, небезпека зараження оточуючих значно менша. Вона також відносно невелика при виділенні МБТ не з харкотинням, а із сечею чи гноєм. Однак слід мати на увазі, що точність діагностики бактерівиділенняне завжди буває досить високою і багато в чому залежить від отримання матеріалу та рівня лабораторної служби. Зараження туберкульозом може статися і від хворих, які формально не є бактеріовиділювачами.
У дітей бактеріовиділення спостерігається рідко, тому вони не є небезпечним джерелом поширення туберкульозу. Значно меншим за епідеміологічною значущістю джерелом зараження людей туберкульозом є хворі на туберкульоз тварини. Відомо більше 50 видів ссавців, які схильні до захворювання на туберкульоз. Для людини в основному небезпечні хворі на туберкульоз корови та кози. Інфекція у вигляді Mycobacterium bovis частіше передається людині через молоко та молочні продукти, рідше при вживанні зараженого м'яса або прямому контакті з хворими тваринами. Туберкульоз у собак, кішок, овець, свиней суттєвої епідеміологічної небезпеки для людини не становить.
Передача інфекції. Хворі на туберкульоз легень з бактеріовиділенням створюють у повітрі під час кашлю, чхання, розмови, співу аерозоль з утворенням дуже маленьких частинок мокротиння та слини з мікобактеріями. Краплі аерозолю з частинками діаметром 1-10 мкм осідають дуже повільно і можуть залишатися в повітрі кілька годин. Найбільш небезпечні частки діаметром від 1 до 5 мкм. Вони можуть проникнути в нижні дихальні шляхи та досягти альвеол. Саме повітряно-краплинним, або аерозольним шляхом найчастіше відбувається зараження людини туберкульозом. Іншим шляхом зараження є повітряно-пиловий. Патогенні МБТ можуть довго зберігатися в природних умовах і в побуті, особливо при поганому збиранні та недостатній дезінфекції приміщень. Висохлі та осілі крапельки мокротиння або слизу можуть знову підніматися в повітря з пилом. Між повітряно-краплинним та повітряно-пиловим шляхомпередачі МБТ існує також фаза «краплинних ядерців». Крапельки поступово висихають і перетворюються на так звані ядерця, в яких можуть зберігатися мікобактерії. Зараження туберкульозом аерогенним повітряно-краплинним та повітряно-пиловим шляхом спостерігається у 90-95% хворих.
Значно рідше зараження відбувається через шлунково-кишковий тракт (аліментарний шлях) при користуванні загальним посудом або вживанні молока та молочних продуктів від хворої на туберкульоз худоби. Таке зараження людини від тварин частіше відзначається за наявності у них туберкульозного маститу та використання некип'яченого молока. Відомі випадки зараження туберкульозом через пошкоджену шкіру та слизові оболонки (контактний шлях). Можливо також внутрішньоутробне зараження плода від хворої матері з туберкульозним ураженням плаценти.
Війни та військові конфлікти, економічна криза, відсутність нормального житла, погані умови побуту та праці у захворюваності на туберкульоз мають першочергове значення. Велика також негативна роль недостатнього чи вегетаріанського харчування, низького рівня освіти, культури та санітарної грамотності, надмірної щільності населення. Все це нерідко спостерігається у багатодітних сім'ях. Серйозне значення мають стан злочинності, пенітенціарної системи та, звичайно, рівень охорони здоров'я та доступності медичної допомоги. З 80-х років минулого століття істотний вплив на зростання захворюваності на туберкульоз надає поширення ВІЛ-інфекції.
У різних країнах і регіонах епідеміологічна обстановка туберкульозу дуже різна. У багатьох економічно розвинених країнах Західної Європи, США, Канаді, Японії, Австралії відзначаються низькі показники поширеності туберкульозу. У країнах Африки, Латинської Америки, Південно-Східної Азії, що розвиваються.показники захворюваності та смертності від туберкульозу значно вищі. Найвищі показники захворюваності спостерігаються в країнах Африки на південь від Сахари (до 150—400 на 100 000 населення), а найбільша абсолютна кількість хворих на туберкульоз зареєстрована в Південно-Східній Азії.
Дослідження генетичної структури людини виявили, що сприйнятливість до збудника туберкульозу асоційована з алелями людського лейкоцитарного антигену HLA - А11-В12 та HLA-DR2, а також з деякими фенотипами генетично детермінованих сироваткових білків, наприклад, гаптоінгітобінозі. Є підстави вважати, що з розширенням сфери генетичних досліджень у медичній практиці ці важливі відомості враховуватимуть при формуванні груп ризику туберкульозу. Інфікованість. В оцінці епідемічної ситуації важливе значення має показник інфікованості МБТ, який відбиває обсяг резервуару туберкульозної інфекції серед населення. За сприятливих тенденцій показник інфікований™ знижується. Зазначається також зміщення первинного інфікування з дитячого віку більш старші вікові групи. Зниження інфіковане серед дітей насамперед залежить від зменшення числа та масивності джерел поширення туберкульозної інфекції.
При масовій вакцинації БЦЖ достовірність показника інфікованості відносна через труднощі розмежування інфекційної та поствакцинальної туберкулінової алергії. У зв'язку з цим для оцінки епідемічної ситуації туберкульозу використовують розрахунковий показник щорічного ризику інфікування або зараження. Під ним розуміють відсоток осіб у певних групах населення, у яких методом туберкулінодіагностики встановлено первинне інфікування МБТ у поточному році. Між показником щорічного ризикуінфікування та захворюваністю, хворобливістю, смертністю від туберкульозу існує певна залежність.
Захворюваність. Ризик захворювання на туберкульоз після інфікування М. tuberculosis у 7-12 разів вище, ніж після інфікування М. bovis. Імовірність захворювання вища протягом першого року після інфікування. Особливо великий ризик захворювання у дітей, інфікованих протягом першого року життя, потім поступово знижується. Загалом захворюваність на туберкульоз вища серед чоловіків, ніж серед жінок. Поряд із показником загальної захворюваності на туберкульоз розглядають захворюваність на туберкульоз дорослих та дітей. Захворюваність дітей вважають лакмусовим папірцем перебігу туберкульозної епідемії. Особливу увагу приділяють захворюваності дітей на першому році життя. Раннє зараження дітей у вогнищах туберкульозної інфекції свідчить про погану профілактичну роботу.
Виділяють також показники захворюваності на туберкульоз органів дихання та позалегеневими формами туберкульозу. Враховують кількість бактріовиділювачів та хворих з деструктивними формами, фіброзно-кавернозним туберкульозом та туберкульозним менінгітом. Така деталізація має епідеміологічне значення. Наприклад, велика питома вага хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз свідчить про пізнє виявлення хворих та наявність великого резервуара туберкульозної інфекції. Моніторинг. Для безперервного контролю за поширенням туберкульозу та ефективністю протитуберкульозних заходів необхідні постійний збір та аналіз інформації – моніторинг. Він дозволяє отримувати достовірні статистичні дані та всебічно оцінювати їх для оперативного прийняття управлінських рішень.
В Україні з 1990 р. створюється та розвивається державний моніторинг туберкульозу на основі комп'ютерних інформаційнихтехнологій. Система моніторингу відкриває широкі можливості обробки великих масивів даних із державних облікових та звітних документів, що заповнюються у протитуберкульозних установах країни. Для поглибленої оцінки епідеміологічних показників, стану профілактики туберкульозу та виявлення хворих, контролю за динамікою бактеріовиділення та ефективністю лікування створено спеціальні комп'ютерні програми. Важливими є також моніторинг туберкульозу у дітей та підлітків, стеження за зміною чутливості МБТ до лікарських препаратів. Система державного моніторингу туберкульозу працює в більшості регіонів України і найближчим часом має охопити всю країну.
Епідеміологічна ситуація в Україні. В Україні до початку XX ст. не було обов'язкової реєстрації захворюваності та смертності від туберкульозу. Однак є відомості про високу захворюваність на туберкульоз в армії. Передумовами щодо його поширення були скупченість і антисанітарні умови казарменного життя. Питання про туберкульоз в армії привертало увагу не лише лікарів, а й воєначальників. Ще у XVIII ст. А. В. Суворов звертав увагу на сухотних хворих і вважав, що лікувати їх треба в палатах із тривалим перебуванням на свіжому повітрі. У Преображенському та Семенівському гвардійських полках «грудні хвороби» у 90% випадків були причиною звільнення солдатів з армії за станом здоров'я. Під час війн туберкульоз найширше поширювався у армії, а й у тилу. Так, за роки Першої світової війни 1914-1918 років. на фронтах загинули 1,2 млн. українських солдатів і офіцерів, а в тилу за цей же час померли від туберкульозу 2 млн. осіб.
Після розпаду СРСР епідеміологічна ситуація щодо поширеності туберкульозу погіршилась. Головними причинами такого погіршення булиекономічний спад, військові конфлікти, міграційні процеси, зростання кількості безробітних та осіб без певного місця проживання, зниження життєвого рівня населення, зміна екологічної обстановки. Ситуацію посилили вкрай недостатнє фінансування протитуберкульозних заходів, скорочення контрольних обстежень населення, руйнування вертикалі управління протитуберкульозною службою та її роз'єднання із загальною лікувальною мережею. Зростання захворюваності тривало до 2000 р. Порівняно повні статистичні дані про туберкульоз в Україні з урахуванням даних усіх відомств вперше отримані на рубежі століть — у 2000 р. Всього в Україні в 2003 р. було 339 284 хворих на активні форми 92 хворих виділяли МБТ. Хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз було зареєстровано 10,6 % від загальної кількості. Захворюваність дітей: у 2000 р. – 17,9, у 2001 р. – 18,6, у 2002 р. – 15,9, у 2003 р. – 16,0. Методом туберкулінодіагностики туберкульоз діагностовано більш ніж у 75% дітей, що вперше захворіли, і половини підлітків. Захворюваність дітей в Україні, незважаючи на великий резервуар туберкульозної інфекції, відносно низька завдяки масовій вакцинації та ревакцинації. Однак ці методи не дозволяють знизити високий рівень інфікованості туберкульозом, і тому зберігається високий ризик виникнення вторинних форм у дорослих.
В Україні генотипування виявило циркуляцію мікобактерій 42 відомих генотипічних сімейств. Більшість клінічних штамів МБТ відноситься до сімейства W та А1. Є також штами мікобактерій з унікальними генотипами. «Молекулярно-генетична епідеміологія» дозволяє встановити співвідношення ролі екзогенної та ендогенної інфекції у поширенні туберкульозу. Можна достовірно виявити джерело інфекції та приховані контакти. Важливим єтакож прогноз епідемічної небезпеки штамів туберкульозного збудника, стійких до специфічних лікарських засобів. Так, у Північно-Західному регіоні України у хворих на хронічний і вперше виявлений туберкульоз були виділені близькі споріднені полірезистентні штами МБТ сімейства Si/Beijing, стійкі до кількох протитуберкульозних хіміопрепаратів.