ГЕМАТЕМЕЗИС (haematemesis; від грец.
Кривава блювота, симптом грізного, іноді смертельного ускладнення. Гематемезис зустрічається не лише при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, а й за інших пат. стани організму.
Причини, що викликають появу гематемези та дьогтеподібного випорожнення, різноманітні. Їх можна розбити на три групи. До першої групи відносять кровотечі, пов'язані з ураженням стравоходу, шлунка та кишечника, до другої - з ураженням інших органів і систем та до третьої - пов'язані з різкими порушеннями обміну речовин
I. Гострі кровотечі, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту.
1. Виразкова хвороба.
2. Гастрит ерозивний.
4. Hiatus hernia.
12. Синдром Малорі – Вейсса.
14. Вплив медикаментів:
а) антикоагулянтів; б) гормонів; в) саліцилатів.
1. Виразки дванадцятипалої кишки.
2. Виразковий коліт.
6. Непрохідність (висока).
11. Хвороба Крона.
15. Дивертикул Меккелю.
ІІ. Гострі шлунково-кишкові кровотечі, пов'язані з ураженням інших органів та систем.
Печінка та жовчні шляхи.
1. Цироз печінки.
2. Рак фатерового соска.
3. Рак жовчного міхура.
4. Псевдоцироз Піка.
Судинна система.
2. Хвороба Рандю – Ослера.
3. Аневризм аорти.
4. Гіпертонічна хвороба.
6. Інфаркт міокарда.
7. Тромбоз ворітної вени.
8. Тромбоз селезінкової вени.
9. Хвороба Кіарі.
10. Алергія (purpura fulminans).
11. Дефект розвитку судин.
12. Вузликовий періартеріїт.
13. Мозковий інсульт.
Емболії судин шлунка та кишечника.
2. Опіки тіла (великі).
3. Гострий апендицит.
Кровотворна система.
1. Хвороба Верльгофа.
5. Апластична анемія.
7. Хвороба Коровнікова.
8. Мієломна хвороба.
1. Захворювання підшлункової залози.
2. Пухлини мозку.
3. Самопошкодження (психопатії).
4. Кровотечі з дихальних шляхів.
ІІІ. Гострі шлунково-кишкові кровотечі пов'язані з порушенням обміну речовин.
1. Печінкова недостатність.
3. Недостатність надниркових залоз.
4. Діабетична кома.
а) цинга; б) авітаміноз А; в) авітаміноз До.
У першій групі причиною гематемези є головним чином виразкова хвороба, причому дуоденальні виразки кровоточать частіше. Виразкові кровотечі становлять більшість серед усіх гострих шлунково-кишкових кровотеч. Рак як причина кровотечі трапляється значно рідше. Нерідко гематемезис є наслідком ерозивного гастриту. Гематемезис може бути наслідком прийому деяких лікарських засобів (ацетилсаліцилова кислота, резерпін, стероїдні гормони, бутадіон, антикоагулянти). Серед інших причин гематемези слід згадати грижу стравохідного отвору діафрагми та синдром Малорі - Вейсса, при якому гематемезис викликаний невеликими розривами судин субмукози в області переходу стравоходу в карію. Розриви обумовлені напругою, що супроводжує блювоту будь-якого походження. Переважним за частотою у другій групі є гематемезис, пов'язаний із розширенням вен стравоходу та кардіального відділу шлунка.
Хвороби кровотворної системи нерідко є причиною гематемези. Лейкози, лімфогранулематоз при виразці специфічних інфільтратів, а також при порушенні живлення судинної стінки можуть ускладнюватися кровотечею. Гематемезис може спостерігатися приураженнях артеріальної та венозної системи (гіпертонічна хвороба, хвороба Рандю – Ослера, прорив аневризми аорти у просвіт стравоходу, інфаркт міокарда).
У третій групі причиною гематемезису може стати ниркова, печінкова та вітамінна недостатність.
Клініка та діагностика гематемези.
При невеликих кровотечах хворі відзначають лише слабкість. При рясних - слабкість виражена різкіше, з'являється запаморочення, іноді виникає колапс. Рясні кровотечі супроводжуються блідістю шкірних покривів, обличчя вкрите холодним потом, пульс і дихання прискорюються. Артеріальний тиск падає, але у молодих людей він довгий час може залишатися нормальним.
Відрізнити гематемезис від легеневої кровотечі в більшості випадків не важко. При легеневій кровотечі кров піниста, червона, виділяється назовні при кашлевих поштовхах. Гематемези передує нудота, що закінчується блюванням. Блювотні маси темно-червоні або кольори кавової гущі.
Встановити причину гематемези важко. Слід пам'ятати, що, хоча всюди підкреслюється велика частота виразкових кровотеч, проте кровотечі неясного походження зустрічаються нерідко. Встановити діагноз кровотечі на ґрунті виразкової хвороби допомагають анамнез, затихання болю під час кровотечі, стать хворих (у чоловіків кровотеча з виразки спостерігається у кілька разів частіше, ніж у жінок) і, нарешті, вік (30-40 років). При локалізації виразкового процесу у дванадцятипалій кишці гематемезис нерідко супроводжується дьогтеподібним випорожненням (див. Мелена). Ускладнення виразкової хвороби гострим кровотечею пов'язують із перенапругою, негативними емоціями, особливо коли вони поєднуються з нерегулярним харчуванням, надмірним курінням, зловживанням алкоголем. Про діагноз гематемези при ракушлунка може свідчити літній вік хворого, що передує кровотечі наростаюча слабкість, втрата у вазі, анемізація, ахлоргідрія. Остаточний діагноз встановлюють за допомогою рентгенологічного, гастроскопічного, морфологічного методів дослідження. Гематемезис, пов'язаний з розривом розширених вен стравоходу, підтверджується, крім розпитування хворого, наявністю змін печінки, збільшеної селезінки, асциту, початкового розширення вен черевної стінки, "печінкової долоні", судинних зірочок.
Для підтвердження діагнозу цирозу печінки застосовують пункційну біопсію печінки, спленоманометрію, спленопортографію, визначення вмісту вуглекислого амонію у крові.
Значне збільшення селезінки спостерігається при тромбофлебітичній спленомегалії. Типовим є зменшення розмірів селезінки після припинення кровотечі. При підозрі на зв'язок гематемези із захворюванням кровотворної системи необхідне ретельне та різнобічне дослідження крові, лімфовузлів, селезінки. Велике значення у розпізнаванні гострих шлунково-кишкових кровотеч надається ангіографії судин черевної порожнини.
Лікування гематемези.
При появі гематемези показана термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару. Кровотеча, що спочатку здається безпечною, надалі може стати загрозливим для життя. Основні принципи класичного лікування гострої кровотечі: повний спокій, виведення хворого з колапсу, зупинка кровотечі. Максимальний спокій забезпечується приміщенням хворого на окрему палату; при збудженому стані призначають наркотичні засоби. Показано голод у перші 24-48 год.; вгамування спраги шляхом полоскання рота. За наявності колапсу застосовують норадреналін, мезатон. З метою зупинки кровотечі – підшкірнавведення вікасолу (0,3%) – 5 мл, ерготалу (0,05%) – 1 мл, внутрішньовенне вливання 10% розчину кухонної солі або хлористого кальцію – 10 мл. При рясних та повторних кровотечах призначають крапельне переливання малих доз крові – 75-100 мл. При безперервних кровотечах - повторні переливання крові, еритроцитної маси (100-125 мл), плазми або сироватки (50-150 мл). Для заповнення втрати рідини та вгамування спраги хворому в перші три дні крапельним способом через пряму кишку вводять 300 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину кожні 6 год. Через 2-4 дні після припинення кровотечі починають годувати хворого на рідку охолоджену їжу столовими ложками. Надалі призначають один із варіантів противиразкової дієти.
Класичний метод лікування шлункової кровотечі Мейленграхт (Е. Meulengracnt) розкритикував. Значну летальність при гострих шлункових кровотечах він пов'язує не з втратою крові, і з виснаженням. Чим масивніша кровотеча, тим більша потреба організму в харчуванні. Мейленграхт запропонував з перших днів лікування хворого призначати різноманітне повноцінне харчування з дотриманням принципу механічного щадіння. Більшість вітчизняних та зарубіжних клініцистів дотримується принципу лікувального харчування при гострих шлункових кровотечах, висунутого Мейленграхтом.
Щодо хірургічного лікування гострих виразкових кровотеч немає єдиної думки серед терапевтів, а й серед хірургів. В даний час у лікуванні профузних виразкових кровотеч існує три напрямки. Прихильники першого напряму – консервативних методів – наводять низький відсоток смертності при цьому виді лікування (Мейленграхт, А. Н. Крюков.). Прихильники другого, протилежного, напряму (С. С. Юдін, Б. С. Розанов, Б. А. Петров таін) рекомендують при гострих шлункових кровотечах проводити операцію на висоті кровотечі з одночасним краплинним переливанням крові. Вони наголошують, що чим раніше зроблено. оперативне втручання, тим кращі результати. Автори наполягають на ранньому втручанні, виходячи з таких положень:
1) у важких випадках 3/4 хворих гине від першої кровотечі;
2) при повторних кровотечах наступають настільки різкі зміни в паренхіматозних органах, що вжите оперативне втручання призводить до летального результату;
3) віддалені результати після перенесеної кровотечі несприятливі.
Якщо виникнувши, кровотеча з виразки має виражену тенденцію повторюватися; третина хворих піддається оперативному лікуванню. Представники третього напряму (Ю. Ю. Джанелідзе, Є. Л. Березов) дотримуються тактики попередньої зупинки кровотечі, виведення хворого із стану гострої анемії консервативними засобами. Після цього до виписки зі стаціонару хворий піддається оперативному втручанню.
Тактика лікування невиразкових кровотеч досі була консервативною. Проте в останні роки почали вдаватися до активних дій навіть при таких загрозливих станах, як кровотеча з варикозно розширених вен (Б. А. Петров та Е. І. Гальперін). Рекомендується вводити в стравохід пневмобалон для притискання кровоточивих вен стравоходу та кардії. Після зупинки кровотечі накладають портокавальний анастомоз.
Поліпозні розрощення шлунка, що проявляються кровотечею, підлягають оперативному лікуванню. Видалення селезінки рекомендується при повторних профузних кровотечах на ґрунті тромбоцитопенічної пурпури.
Попередня новина Всі новини Наступна новина Поточна новина:"ГЕМАТЕМЕЗИС (haematemesis; від грец. haima, haimatos - кров і emesis - блювота). "