Гострий больовий синдром, тактика

В даний час візити до стоматолога з приводу гострого болю зустрічаються значно рідше. Це пов'язано не зі зміною структури захворюваності, а насамперед із широкою доступністю анальгетиків, антибіотиків та їх високою ефективністю, що дозволяє ліквідувати симптоми гострого запалення, у тому числі біль. Враховуючи неможливість проникнення антибіотиків у суттєвих концентраціях у дентин, причина, що підтримує запалення, як у пульпі, так і в періодонті, не усувається. Але запалення може бути переведено в хронічну форму і в такому стані довго підтримуватися. Лікар повинен уявляти, що одного разу пошкоджений зуб сам по собі не відновиться, і прогрес процесу (без виражених клінічних проявів) може тривати невизначено довгий час. У той же час різні несприятливі фактори, що призводять до зміни реактивності організму або місцеводіючі, можуть стимулювати активний перебіг, загострення процесу, поява больової відповіді. Отже, має бути однозначно прийнято, що застосування пацієнтами антибіотиків та аналгетиків не повинно розглядатися як лікування та може бути рекомендовано як елемент комплексного лікування, обов'язковою складовою якого має бути проведення того чи іншого ендодонтичного втручання, тобто встановлення та усунення причин болю.

У будь-якій ургентній ситуації.

Насамперед, має бути поставлений правильний діагноз і складено план лікування.В ендодонтичній практиці повинні бути розглянуті випадки з гострими болями, які можуть бути при:

o гострому (або загостреному) пульпіті;

o гострому (або загостреному) періапікальному періодонтит;

o гострому періапікальному абсцесі.

У кожній ургентній ситуації:

Лікування ґрунтується на наступних принципах:

1. Усунути причину болю.

2. Забезпечити дренаж (якщо є ексудат).

3. Нормалізувати артикуляційно-оклюзійне співвідношення зубів (сушліфування).

4. Призначити аналгетики (за потреби).

Гострий (або гострий) пульпіт, при якому зуб болить без подразників (таких, як тепло, холод) або будить хворого вночі, повинен розглядатися як незворотний стан, у таких випадках показана екстирпація. За наявності таких болів при зверненні або в анамнезі питання про паліативний підхід, повну консервацію пульпи, не слід розглядати. Загальна симптоматологія пульпітів відіграє провідну роль при постановці клінічного діагнозу. При цьому можна рекомендувати будь-яку з наявних у нашому розпорядженні класифікацій (яку Ви віддаєте перевагу), але обов'язково оцінити стан пульпи, тобто у разі збереження її життєдіяльності визначити ступінь оборотності її стану. У всіх випадках має значення і низка інших факторів, зокрема закінченість формування коренів, стан апікальної констрикції тощо. Але основне завдання полягає в оцінці можливості оборотності пульпіту або вирішення питання про повне або часткове видалення пульпи. При лікуванні пульпітів вважається, що канал стерильний, і якщо лікування закінчити в одне відвідування, це до мінімуму зведе ризик інфікування каналів.

Встановивши діагноз та склавши план лікування, лікар-стоматолог повинен забезпечити безболісне проведення лікування. Сьогодні не обговорюється питання, що лікування має здійснюватися без болю. Поширена оцінка рівня кваліфікованості лікаря-стоматолога (ендодонтиста) з боку пацієнтів, пов'язана звідсутністю болю при виконанні ендодонтичних процедур вже не є критерієм самооцінки самого лікаря. Але, на жаль, при пульпітах та періодонтитах, іноді, незважаючи на правильну техніку, правильно обраний анестетик та підібрану дозу, повної аналгезії не виникає. Такі ситуації психологічно травмують пацієнтів та й лікаря. Причини таких невдач дуже численні і часто виходять за межі ендодонтії. Є загальноприйнятим, що у зубах із явищем запалення часто не можлива повна анальгезія.

Причини.

Не вивчені до кінця, хоча за існуючими поглядами можна виділити таке:

1. Біль продукується такою великою кількістю стимулів, що місцевий анестетик не може блокувати всі провідні шляхи цих імпульсів, і деякі з них досягають больових центрів.

2. рН в області запаленого зуба нижча, що робить анестетик менш ефективним.

3. У навколишній запаленій тканині збільшується кровообіг, що призводить до швидкого виведення анестетика із зони введення. Біля апексу, навпаки, спостерігається спазм судин, що перешкоджає проникненню анестетиків.

4. Запалення може поширюватися вздовж мієлінових оболонок нерва, що обмежує адсорбцію локального анестетика.

Але навіть при провідникових анестезіях, коли зона уколу розташовується далеко від вогнища запалення, і при центральних анестезіях (наприклад, через піднебінний канал у крилопіднебінну ямку) знеболення при пульпітах і періодонтитах може бути недостатнім. Питання невдач анестезій вимагають детального та глибокого спеціального вивчення, але читач повинен розуміти, що інтенсивний біль може блокувати в центральній нервовій системі ефект анальгетиків (навіть таких, як морфін). Такий же вплив сильний біль може чинити наефект анестетиків. Власне кажучи, пульпа зуба є унікальною тканиною в людському організмі. У зв'язку зі своєрідністю її іннервації, у ній продукують лише больові імпульси у відповідь будь-які подразники. Більш того, як показали дослідження фізіологів, подразнення нервових волокон пульпи викликає в нейронах кори головного мозку лише збудливу реакцію, яка не змінюється роздратуванням (Виклицкі Л., 1982) Однак при використанні сучасних анестетиків невдачі анестезії, як правило, пов'язані з вибором або недостатнім знанням анатомічних особливостей та їх варіаціями.

Іншим альтернативним способом забезпечення безболісного видалення пульпи є накладання девіталізуючих паст та рідин. Однак ці методики мають низку серйозних недоліків. По-перше, дуже важко дозувати ці медикаменти за кількістю та тривалістю накладання. У різних клінічних ситуаціях, що вимагають екстирпації, стан пульпи по-різному: різний її об'єм у різних зубах, об'єм некротизованих ділянок, різна вираженість ексудації, різні інтенсивність кровообігу в ділянках пульпи, що залишилися менш пошкодженими, і т. д. Все це безпосередньо впливає на швидкість дифузії девіталізуючих засобів у тканині пульпи, а в деяких випадках і за її межі в періапікальні тканини. У зв'язку з цим, стандартна доза девитазирующего речовини і стандартний період накладання який завжди повністю забезпечує безболісність видалення пульпи, і критерій безболісності під час лікування не витримується. Девіталізуючі засоби, як правило, дуже токсичні і при попаданні в періапікальні тканини можуть викликати виражене роздратування або навіть їх некроз. Понад те, миш'яковисті препарати, як показали дослідження американськихдослідників, викликають дегенеративні зміни у нейронах ядер трійчастого нерва з непередбачуваними наслідками у майбутньому. У зв'язку з цим миш'яковисті препарати протипоказані в англомовних країнах для застосування в стоматології, а в США заборонені і навіть не розглядаються в навчальній літературі. На жаль, у країнах СНД миш'яковисті пасти є чи не провідним засобом при лікуванні пульпітів.

При неадекватній аналгезії.

Гострий періапікальний періодонтит.

Часто (але не завжди) пов'язаний з пульпітом (частіше гострим або загостреним), але може бути результатом травми. (Докладно про травматичні періодонтити буде розказано в розділі 11). Загострення хронічного періодонтиту може бути при загальних захворюваннях, що з зниженням реактивності організму. Лікування полягає в першу чергу у видаленні залишків пульпи або розпаду, очищенні та промиванні каналів і, можливо, тимчасове пломбування седативними та протимікробними засобами. Періапікальні тканини не повинні інфікуватися під час проведення ендодонтичних втручань. Відразу після лікування зуб може бути чутливим при накушуванні або перкусії. Полегшити біль допомагає зішліфування причинного зуба.

Гострий періапікальний абсцес.

Може сприйматися як гнійне запалення. За наявності припухлості м'яких тканин полегшення може бути отримане забезпеченням дренажу та зішліфуванням оклюзивних поверхонь (контактів). Призначення антибіотиків без забезпечення дренажу є хибною тактикою. Якщо після отримання ексудату з кореневих каналів напруга м'яких тканин в області припухлості не спала, бажано додатково зробити розріз по перехідній складці, щоб уникнути наростання клініки періоститу. Препарування під час створення доступу може викликатибіль від вібрації. Цей біль можна звести до мінімуму, зафіксувавши зуб пальцями або використовуючи маленький кулястий бір на турбінній машині. Після розкриття порожнини обережно звільняють канал від розпаду та проводять його механічне очищення. Після цього, щоб уникнути подальшого інфікування періапікальних тканин, переважно тимчасово запломбувати канал (гл. 9). Однак, якщо відзначається постійне виділення ексудату, зуб можна залишити відкритим, але не більш як на 24 години. До кінця цього періоду розширюють доступ, проводять дезінфекційну обробку, промивання та очищення, як і перше відвідування. Дуже важливо, щоб кореневий канал був "очищений" (нам не зовсім подобається цей термін, але, на жаль, він вже набув поширення) і запломбований так швидко, як тільки можливо, щоб харчові залишки та мікроорганізми ротової порожнини не потрапляли в канал, і не виникло повторне загострення. Практика залишення каналу відкритим тривалий час веде до періодичних загострень та розвитку карієсу порожнини зуба та стінок каналу, аж до неможливості подальшого відновлення зуба.

Якщо зуб дає загострення під час запечатування.

Потрібно провести ревізію та перевірити, чи повністю видалено розпад. Це зазвичай найпоширеніша причина повторного болю. Періапікальні тканини можуть дратуватися ліками, особливо якщо вони вводяться на турунді або заходять на верхівку зуба. Турунда, залишена в каналі, адсорбує вологу, набухає та облітерує канал, що унеможливлює дренаж. Слід наголосити, що так звана "проба на герметизм" із залишенням у каналі турунди з антисептиком на 2-3 дні, крім шкоди нічого не приносить. Антисептик у кращому випадку діє протимікробно кілька годин, а далі ми просто чекатимемо, чи достатньо ексудатунакопичиться в періапікальних тканинах, щоб викликати біль. При виборі методів лікування важливе значення має рентгенографія – це цінний метод діагностики та оцінки якості лікування. Потрібно пам'ятати, що рентгенографія - це тільки "тінь" об'єкта, що вивчається. Тому дуже важливо, особливо при гострих болях, розуміти, що не можна побачити на рентгенограмі. Не можна виявити запалення пульпи, яке на рентгенограмі буде виглядати як нормальна тканина, немає відмінностей між живою та некротизованою пульпою, доки остання не буде викликати періапікальних змін, видимих на рентгенограмі. Добре відомо, що зуб із гострим абсцесом у періапікальних тканинах не дасть рентгенологічно видимих змін протягом кількох тижнів після виникнення первинних симптомів. Змін не буде доти, доки в процес не буде залучена кортикальна платівка періодонту. Навіть якщо кістка "спотворена" ексудатом і гній накопичується між трабекулами, на рентгенограмі цього не видно. Навіть зміни у кортикальній платівці не завжди говорять про наявність патологій. Вона видно на рентгенограмі як чітка біла смуга, коли промінь пронизує її тангенціально. Під іншим кутом вона може бути невиразною на знімках. Краще оцінювати стан періодонтальної щілини, яка за відсутності ушкодження виглядатиме рівною прямою лінією між зубом та lamina dura.

Як ми вже говорили, однією з найпоширеніших причин болю при проведенні лікування або при тимчасовому закритті зуба герметичною пов'язкою є залишкові частини інфікованої тканини або запаленої пульпи. Аномалії коренів, отже, і аномалії каналів, будь-які варіанти контурів зубів повинні ретельно аналізуватися на рентгенограмах.

Різкі відмінності в щільності знімку кореня, часто вказуютьна наявність додаткового кореня. Додаткові канали не завжди помітні, і робити знімки краще з введенням в основний канал діагностичного інструменту (file). Якщо додатковий канал є, він виглядатиме як темна лінія по сусідству з ним.

Ця лінія необов'язково йде паралельно з основним каналом, а може відходити від головного каналу, згинатися і з'єднуватися з основним каналом. Коронарна третина каналу має ретельно вивчатися, оскільки канал зазвичай найбільш широкий у цій зоні. Зміни в щільності по ходу каналу можуть свідчити про дивергенцію головного каналу на більш тонкі гілки. Деякі зуби (верхній правий премоляр, нижні різці) мають два канали у щочно-мовному напрямку, один за одним.