Хірургічне лікування лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей з використанням матеріалів

Представлено методи хірургічного лікування лійкоподібної деформації грудної клітини в Томській області в період з 1977 по 2009 р. Проведено аналіз оперативного лікування 78 хворих, з яких 42 пацієнти оперовані шляхом торакопластики з подальшою фіксацією реберно-грудинного комплексу попередньо охолодженими пластинами. .

Щасливі ходи фуннелу щітки в дітей за допомогою титану нікельїдних матеріалів

Reflects stages of funnel chest treatment в Tomsk Region з 1977 to 2009 був been presentd. Праці ведуть до аналітичного аналізу 78 пацієнтів, включаючи 42 пацієнтів, що були виконані засобами thoracoplasty з наступним визначенням термінальних комплексів, використовуючи незважаючи на титани нікеліди, які мають thermodynamic properties.

Текст наукової роботи на тему «Хірургічне лікування лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей з використанням матеріалів із нікеліду титану»

Хірургічне лікування лійкоподібної деформації грудної клітки

у дітей з використанням матеріалів із нікеліду титану Слизовський Г.В.

Щасливі ходи фуннелу щітки в дітей за допомогою титану нікельїдних матеріалів

Наведено методи хірургічного лікування лійкоподібної деформації грудної клітини в Томській області в період з 1977 по 2009 р. Проведено аналіз оперативного лікування 78 хворих, з яких 42 пацієнти оперовані шляхом торакопластики з подальшою фіксацією реберно-грудинного комплексу попередньо охолодженимипластинами з нікеліду титану, що мають термодинамічні властивості.

Ключові слова: торакальна хірургія, лійкоподібні груди, торакопластика, нікелід титану.

Key words: thorax surgery, funnel chest, thoracoplastic, titanium nickelid.

Сибірський державний медичний університет, м. Томськ

малоінвазивних та високотехнологічних методів при хірургічному лікуванні вроджених деформацій грудної клітки є кроком уперед у цьому напрямку [4, 8]. Однак питання оптимальної тактики лікування хворих щодо вибору способу самої торакопластики та способів фіксації грудино-реберного комплексу залишаються актуальними.

Мета роботи – оцінити ефективність використання матеріалів з нікеліду титану при оперативному лікуванні лійкоподібної деформації грудної клітки у дітей.

Матеріал та методи

Хірургічне лікування уроджених деформацій грудної клітки у дітей є однією з актуальних проблем торакальної хірургії дитячого віку. В даний час існує багато методів торакопластики вроджених деформацій у дітей [5, 7, 9], що відрізняються оперативними прийомами, обсягом втручання, засобами фіксації досягнутої корекції. Удосконалення та широке впровадження

Дослідження ґрунтуються на аналізі результатів 78 операцій торакопластики ВДГК, виконаних на базі ортопедичного відділення МЛПМУ «Дитяча міська лікарня № 4» м. Томська.

Оперовано 72 хворих чоловічої статі та 6 хворих жіночої статі віком від 4 до 20 років у період з 1977 по 2009 р. Клінічний матеріал поділено на

три групи спостережень, залежно від методу оперативного лікування.

У 1-й групі 16 дітей віком від 6 до 14 років оперовано з 1977 по 1987 р. за методом Г.А. Баїрова чи Н.І. Кіндрашина [2, 8]. Для фіксації коригованої грудної клітки використовувалася шина Маршева.

У 3-й групі у 42 хворих віком від 4 до 20 років, оперованих у період з 1996 по 2009 р., було виділено та змінено кілька важливих моментів та етапів в оперативній техніці (оформляється патент на спосіб лікування).

1-й етап оперативного втручання: оголення деформованої ділянки здійснювалося шляхом серединного поздовжнього розрізу та мобілізації шкірного та м'язового клаптів єдиним блоком. При малій протяжності деформації грудні м'язи не мобілізувалися, а доступ до ребра виконувався через м'язові волокна. При необхідності застосовувався додатковий розріз по краю ребер в обидві сторони.

2-й етап: нижче рукоятки грудини, відповідно верхньому краю воронки, проводився поперечний двоплощинний переріз грудини з формуванням тригранного клина, який надалі використовувався як вільний аутотрансплантат. Далі виконувалося поздовжнє переріз грудини від основи мечоподібного відростка до лінії поперечного перерізу.

3-й етап: мобілізація деформованих ребер по обидва боки вирви. По зовнішньому краю вирви висікали невеликий клин; по парастернальному краю ребра перетинали за межами паросткової зони. Як правило, видаляли фрагмент реберної дуги, що найбільше виступає біля грудинного краю вирви.

4-й етап: відсікання мечоподібного відростка, мобілізація ембріональних спайок,загрудинної зв'язки, плевральних листків. Попередня мобілізація грудинно-реберного сегмента дозволяла проводити

ці маніпуляція під добрим візуальним контролем.

5-й етап: формування коригованого гру-динно-реберного сегмента. У поздовжній розщеп грудини імплантували аутотрансплантат, взятий при перетині верхнього краю грудини, фіксували 2-4 капроновими швами. Окремі деформовані ділянки ребер на дні вирви додатково надсікали та прошивали лігатурами. Ділянки ребер дома резекції зближували і фіксували окремими швами (рис. 1—5).

Мал. 1. Хворий М., 16 років, з лійкоподібною деформацією грудної клітки до операції (вид збоку)

Мал. 2. Рентгенограма хворого М., 16 років, з лійкоподібною деформацією грудної клітки до операції (бічний знімок)

Для стабільної фіксації повністю коригованого сегмента грудної клітки використовували 1-3 пластини з нікеліду титану в залежності від протя-

женності та глибини деформації (рис. 4, 5). Пластини укладали на передній поверхні грудної клітини в поперечному напрямку так, що їх вигнуті кінці спиралися на незмінені ділянки ребер за межами деформації. Фрагменти резецованих ділянок ребер та грудини фіксували окремими вузловими швами до пластин. Потім підшивали грудні м'язи. Більшість дітей у ранньому післяопераційному періоді на 2—3 дні використовували загрудинний трубчастий дренаж, рана ушивалась косметичним швом.

Мал. 3. Хворий М., 16 років, з лійкоподібною деформацією грудної клітки після операції (вид збоку)

Мал. 4. Рентгенограма хворого М., 16 років, з лійкоподібною деформацією грудної клітки після операції (вид спереду)

Мал. 5. Рентгенограма того ж хворого після операції (бічний знімок)

Результати та обговорення

Аналіз результатів хірургічного лікування ВДГК різними методами торакопластики та стабілізації у трьох групах спостережень показав різні клінічні особливості, частоту та характер інтра- та післяопераційних ускладнень, найближчих та віддалених результатів лікування (рис. 6).

Мал. 6. Структура ускладнень та рецидивів при хірургічній корекції лійкоподібної деформації грудної клітки

У 1-й групі у 10 з 16 пацієнтів відзначалося пошкодження плеври з проявами одностороннього або двостороннього пневмотораксу, у 8 пацієнтів спостерігався крайовий або великий некроз тканин мобілізованого шкірного клаптя на ділянці деформації; у 4 з них, крім того, відзначалося нагноєння в межах м'яких тканин, у 1 розвинувся остеомієліт

ребра. Використання зовнішньої фіксуючої тракційної шини Маршева вимагало дотримання постільного режиму протягом 2-3 міс; потім тракційні нитки віддалялися, шина знімалася. Тривалість перебування у стаціонарі у післяопераційному періоді становила від 2 до 4 міс. У найближчі 1-2 роки втрата корекції та рецидив деформації відзначалися у більшості дітей 1-ї групи - від легкої до вихідної.

У 2-й групі пошкодження плеври, пневмоторакс та гемоторакс виявлено у 6 із 20 пацієнтів; крайовий некроз м'яких тканин спостерігався у 7 дітей, нагноєння – у 6 дітей. Використання круглих та особливо сплощених спиць зменшило частоту та інтенсивність втрати корекції. Модифікована тракційна шина виявилася зручнішою за вихідну модель. Шина знімалася через 2 міс, спиці видалялися через 4-6 міс. Хороший результат отримано у 6 пацієнтів, задовільний у 10 дітей; у 4 пацієнтів у віддалені терміни був неповний рецидив деформації. Термін післяопераційного періоду у стаціонарі становив 2-3 міс.

У 3-й групіклінічні результати виявилися сприятливішими. Пневмоторакс і гемоторакс спостерігалися у 6 із 42 дітей, нагноєння та некрозу тканин не було. Охолоджені до операції пластини нікеліду титану при нагріванні до температури тіла створювали додатковий корекційний ефект, який зберігався протягом усього періоду фіксації. Після перебування у відділенні інтенсивної терапії (3-5 днів) дітям дозволялося ходити; окремі шкірні шви знімали на 10-12 діб після операції. Тривалість перебування у стаціонарі у післяопераційному періоді скоротилася до 12-16 днів. Всі діти протягом року після операції кожні 1-2 місяці піддавалися контрольному обстеженню, далі огляд проводили 1-2 рази на рік. Видалення пластин проводилося через 6-10-12 міс амбулаторно або з госпіталізацією пацієнта на 1-3 дні: робили розріз 2 см біля краю пластини і витягали її через розріз. У віддалені терміни спостереження (від 1 до 10 років) у 33 пацієнтів відзначені хороші косметичні результати корекції грудної клітки, у 9 — задовільні.

1. Модифікація технологічних прийомів та етапів торакопластики призвела до зниження інтра- та післяопераційних ускладнень при лікуванні ВДГК.

2. Термодинамічні властивості пластин з ніке-ліду титану забезпечили не тільки стабілізацію виправленої деформації, а й додаткову корекцію у післяопераційному періоді.

3. Застосування пластин з нікеліду титану з пам'яттю форми при хірургічній корекції ВДГК у дітей та підлітків дає добрі клінічні результати.

1. Ашкрафт К. У., Холдер Т.М. Деформація грудної клітки// Дитяча хірургія. СПб., 1996. Т. 1. С. 168-184.

2. Баїров Г.А., Фокін А.А. Принципи хірургічного лікування воронкоподібних та кілеподібних грудей. Можливі помилки та ускладнення // Помилки та ускладненнядіагностики та лікування захворювань опорно-рухового апарату у дітей Л., 1986. С. 142-146.

4. Вишневський А.А., Рудаков С.С., Міланов Н.О. Хірургія грудної стінки: посібник. М., 2005.

5. Гераськін В.І., Рудаков С.С., Васильєв Г.С., Герберг О.М. Магнітохірургічна корекція лійкоподібної деформації грудної клітки. М., 1986. 141 с.

6. Гюнтер В.Е., Ходоренко В.М., Ясенчук Ю. Ф. та ін. Ніке-лід титану. Медичний матеріал нового покоління. Томськ: Вид-во МІЦ, 2006. 296 с.

7. Ісаков Ю.Ф., Степанов Е.А., Гераськін В.І. Воронкоподібна деформація грудної клітки // Посібник з торакальної хірургії у дітей. М: Медицина, 1978.

8. Кондрашин Н.І. Варіанти торакопластики при лійкоподібної деформації грудної клітки // Ортопед. травматологія. 1983. № 3. С. 29-33.

9. Розумовський А.Ю., СавчукМ.О., ПавловА.А. Кільоподібна деформація грудної клітки // Дитяча хірургія. 2009. № 1. С. 45-50.

10. Шамік В.Б. Оптимізація реконструктивної торакопластики при вроджених деформаціях грудної клітки у дітей та підлітків: дис. . д-ра мед. наук. Ростов-н/Д, 2003. 321 с.

11. Kraspoulos G., Dusmet M., Labas G., Goldstraw P. Nuss procedure improves quality of life in young male adults with pectus excavatum deformity // Europ. J. Cardio-thor. Surg. 2006. V. 29. P. 1-5.

12. Malek M.H., Berger D.E., Marelich W.D. та ін. Pulmonary function of pectus excavatum: meta-analysis // Europ. J. Cardio-thor. Surg. 2006. V. 30. P. 637-643.

Г.В. Слизовський - канд. мед. наук, доцент кафедри дитячих хірургічних хвороб СибДМУ (м. Томськ). Для кореспонденції