ІХС. Гострий повторний non-Q передній поширений інфаркт міокарда
Відомості про пацієнта, симптоми захворювання. Історія життя, розвитку хвороби. Результати загального огляду та діагностичного обстеження. Винесення діагнозу "гострий повторний інфаркт міокарда" на тлі гіпертонічної хвороби. Розробка плану лікування.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщеноhttp://allbest.ru
П.І.Б. хворого: 46 років
ІХС. Гострий повторний non-Q передній поширений інфаркт міокарда
інфаркт міокард гіпертонічний хвороба
3. Дата народження: 18.08.1967 р. (46 років)
5. Професія та місце роботи: службовець
7. Соціальний статус: одружений
8. Алергія на лікарські препарати: ні
На хвилеподібні болі, що давлять за грудиною, не іррадіюють, тривалістю близько 2 годин, нестійким ефектом від нітроспрею.
3. Anamnesis morbi (Історія цього захворювання)
4. Anamnesis vitae (Історія життя хворого).
Народився 18.08.1967 р. у повній родині. Матеріально – побутові умови хороші. Ріс і розвивався відповідно до віку та статі, від однолітків не відставав. Переніс у дитинстві краснуху, кір. Одружений. Має 2 дітей.
Туберкульоз, гепатити, операції, онкологічні, венеричні, хронічні, цукровий діабет, виразкову хворобу, захворювання нирок, бронхіальну астму у себе та найближчих родичів заперечує. Мати – ГБ 3, атеросклероз сонних артерій. Травм, гемотрансфузій був. Первинні інтоксикації: алкоголь вживає рідко, не палить. Алергічний анамнез не обтяжений.
5. Status praesens
1. Свідомість: ясна.
2. Становище: активне.
3.Загальний стан: середньої тяжкості
4. У просторі та часі: орієнтований.
5. В контакт вступає легко.
6. Голова: правильна форма, симетрична.
7. Вираз обличчя: стурбований, немає патологічної маски; форма носа правильна, носогубні складки симетричні.
8. Шия: зміни руху голови немає, симптом Мюссе негативний; викривлення немає, деформації у передньому відділі через щитовидну залозу немає.
9. Постава: сутулувата
10. Статура: правильне. Вага 97 кг, зріст 183 см, ІМТ = 97 / (1.83) 2 = 28,96 кг / м 2 (надлишкова маса тіла)
11. Температура: 36,7 _ C.
Нервово-психічний статус: Свідомість ясна. Хворий правильно орієнтований у часі, просторі та власної особистості. Мова не порушена, дизартрії та заїкуватості немає. Реакція на навколишнє – стримана. Настрій – рівний. Порушень больової, температурної та тактильної чутливості немає. Парезів, паралічів немає. Гострота зору та слуху не знижена. Нюх не порушено. Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Бабінського та Россолімо негативні. Порушень ходи немає. Симптом Горнера негативний. Головного болю, запаморочення, непритомності немає. Сон глибокий, рівний. Засинає швидко. Зберігається загальна слабкість.
Шкірні покриви: колір шкіри блідо-рожевий, помірно вологі, депігментації немає, підшкірних крововиливів немає t - 36,7°С. Еластичність нормальна, тургор збережений. Оволосіння за чоловічим типом.
Кон'юнктива повік рожевого кольору, склери білого кольору.
Нігтьові платівки округлої форми, блідо-рожевого кольору.
Видимо слизові - рожевого забарвлення, чисті.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно, жировий шар розподілений рівномірно. Набряків немає. Болючість при пальпації та наявністькрепітації не відзначається.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні, підколінні при огляді та пальпації не визначаються, безболісні.
Опорно-руховий апарат: загальний розвиток м'язів задовільний. Атрофії та гіпертрофії окремих м'язових груп не відзначається. Болючість при обмацуванні м'язів відсутня. Ущільнень у товщі м'язів не виявлено. Кінцівки однакової довжини.
При огляді плечові, ліктьові, променезап'ясткові, кульшові, колінні та гомілковостопні суглоби нормальної конфігурації, шкірні покриви над ними не змінені. При пальпації суглобів, їхньої припухлості, деформації, змін навколосуглобових тканин не виявлено. Пальпація суглобів безболісна. Обсяг активних та пасивних рухів у суглобах збережений повністю.
Система органів дихання:
Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості у носі немає. Виділень із носа не спостерігається. Носові кровотечі відсутні, нюх збережено. Біль у кореня та спинки носа, на місцях проекції лобових та гайморових пазух не відзначається. Деформацій та припухлостей в області гортані не виявлено. Голос голосний, чистий.
Огляд грудної клітки: Грудна клітка нормостенічної форми. Ліва та права половини грудної кліті симетричні, вибухань та западень немає. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь у акті дихання. Допоміжні м'язи не беруть участь у акті дихання. Тип дихання змішаний. Частота дихання – 18 разів на хвилину. Ритм дихання правильний. Співвідношення фаз вдиху/видиху – збережено. Задишки немає.
Над-і підключичні ямки виражені добре і однаково з обох боків. Ширина міжреберних проміжків = 1,5 див. Епігастральний кут становить 90 0 . Ключиці та лопатки розташовані наодному рівні. Лопатки не виступають, щільно належать до тіла.
Окружність грудної клітки на рівні кутів лопаток ззаду та IV ребер спереду: при спокійному диханні – 96 см, на висоті максимального вдиху – 101см, на висоті максимального видиху – 92 см., максимальна дихальна екскурсія грудної клітки – 9 см.
Пальпація грудної клітки: безболісна. Еластичність грудної клітки збережена. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох боків.