Інфекції сечових шляхів, класифікація, збудники
Поняттяінфекції сечовивідних шляхіввключає пієлонефрит, коли уражені паренхіма нирок, балії, чашки і інтерстиціальна тканина, а також власне інфекції сечових шляхів із залученням в запальний процес уретри, простати і сечового міхура, але без ураження нирок. Інфекції сечових шляхів зустрічаються найчастіше у жінок. Провокуючими факторами є, зокрема, статеві контакти, використання песаріїв, пролапс, вагітність та постменопауза. У чоловіків у похилому віці у патогенезі цих інфекцій найчастіше грає роль доброякісна гіперплазія простати, а також хронічні простатити. Рідше захворювання буває обумовлено наявністю вроджених відхилень. Інфекції викликають запальні захворювання органів сечової системи.
У період новонародженості та у грудному віці інфекції частіше зустрічаються у хлопчиків, ніж у дівчаток, переважно як наслідок вроджених відхилень. Частота інфекцій у дівчаток і жінок із віком поступово підвищується і досить велика кількість дівчаток переносять у юності інфекції сечових шляхів (до 2-5% у шкільному віці), часто зі стертою клінічною картиною. 8-15% дорослих жінок на рік переносять інфекцію сечових шляхів (під час вагітності ще частіше), тоді як зустрічність інфекції у чоловіків тієї ж вікової групи становить менше 1% на рік. Після 45 років частота інфекцій підвищується ще більше, при цьому в кінцевому рахунку чоловіки виявляються більш схильними до інфекцій, ніж жінки, в основному внаслідок уражень простати.
Інфекції сечових шляхів можна класифікувати багатьма способами. Крім поділу на високі та низькі, ускладнені та неускладнені, інфекції порожнини або тканин, можлива класифікація залежно від збудника та анатомічної локалізації(Уретрит, простатит, цистит, пієлонефрит).
У міжнародній літературі існує однозначна думка щодо визначення неускладненої інфекції сечових шляхів: інфекція у здорової, невагітної амбулаторної пацієнтки віком 16-65 років, що не супроводжується лихоманкою. Інфекція сечових шляхів за наявності медичних та (або) функціональних відхилень або у чоловіка чи хлопчика є відповідно до цього визначення ускладненою інфекцією сечових шляхів.
Рецидивні інфекції слід поділяти на знову виникаючі (ендогенна реінфекція) та інфекції з новим мікроорганізмом (екзогенна рецидивна інфекція). У жінок найчастіше спостерігається остання форма. При екзогенних рецидивуючих інфекціях під час подальшої діагностики зазвичай не виявляють анатомічних відхилень.
При ендогенних реінфекціях потрібно виявляти настороженість щодо ускладнюючих факторів і, зрозуміло, щодо мікроорганізму, який не чутливий або виявляє знижену чутливість до застосовуваного антибіотика. З резистентністю в основному необхідно зважати на лікарняну інфекцію або зараження в інших установах.
Збудники сечових інфекцій
Найбільш частим збудником сечових інфекцій є кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативні мікроорганізми, а також стафілококи та ентерококи. Роль останніх мікробів збільшується при хронічних процесах, при внутрішньолікарняних інфекціях. Приблизно у 20% хворих спостерігаються мікробні асоціації, часте поєднання - кишкова паличка та ентерокок. Протягом хвороби може спостерігатись зміна збудника інфекційного процесу, в результаті з'являються полірезистентні форми мікроорганізмів. Це особливо небезпечно при безконтрольному та безсистемному застосуванні антибактеріальних препаратів.Слід зазначити, що власна сечова флора, присутня і в нормі в сечовивідних шляхах, при вступі до стаціонару дуже швидко (за дві-три доби) заміщається на внутрішньолікарняні резистентні штами. Тому інфекції, що розвиваються в стаціонарі, виявляються значно важчими, ніж ті, що розвиваються в домашніх умовах. Крім "звичайної" бактеріальної флори, інфекції сечовивідних шляхів нерідко викликаються протопластами та L-формами бактерій. При пієлонефриті хронічна інфекція може підтримуватись протопластами дуже довго, багато років.
Майже всі інфекції сечових шляхів є висхідними; з області навколо уретри або з самої уретри вони досягають нижніх або високо розташованих сечових шляхів. Крім висхідного, інфекції можуть виникати також гематогенним (бактеріємія, сепсис), per continuitatem (при внутрішньочеревних ураженнях) або лімфогенним (кишковий лімфатичний дренаж) шляхом. У жінок уретра набагато коротше, ніж у чоловіків, і вивідний отвір розташований набагато ближче до прямої кишки та ануса. Крім того, у жінок існує інше джерело мікроорганізмів (часто доброякісних), які можуть викликати інфекцію - піхву.
Статеве життя, пов'язане в основному у жінок, з явно підвищеним ризиком інфекції. Протягом 48 годин після статевого акту ризик збільшено у 60 разів. Ризик підвищується також за відсутності сечовипускання після статевих зносин, так само як і внаслідок використання песарію як контрацептив. У старшому віці у жінок досить часто спостерігається опущення органів малого тазу внаслідок, з одного боку, гормональних змін, з другого - одних чи кількох пологів. Навіть при незначному опущенні можуть змінитися форма сечового міхура та механізм сечовипускання. При цьому існує ймовірність того, що післясечовипускання невелика кількість сечі залишається у сечовому міхурі. Така мала кількість сечі при температурі тіла є ідеальним живильним середовищем для бактерій.
Під час вагітності спостерігається ослаблення м'язів стінки сечових шляхів. Крім того, велика матка і дитина в ній тиснуть на сечовий міхур та сечоводи. Це призводить до затримки сечі у сечових шляхах та підвищує ризик виникнення інфекції.
У чоловіків похилого віку збільшення простати може призвести до неповного випорожнення сечового міхура при сечовипусканні, через що підвищується ризик інфекції. Набагато рідше трапляються вроджені порушення сечових шляхів, у яких повне закінчення сечі стає неможливим. При міхуровомочечниковому рефлюксі (закиданні сечі з сечового міхура через сечоводу в нирку) при сечовипусканні призводить до значного збільшення ризику бактеріального зростання. Становище може посилитися тим, що інфікована сеча також може потрапити до нирок, наслідком є виникнення пієлонефриту і з часом розладу функції нирок.
У маленьких хлопчиків (переважно) потоку сечі із сечового міхура можуть перешкоджати клапани уретри. Це порушення поряд із підвищеним ризиком інфекції пов'язане також із підвищеним ризиком ураження нирок. У разі часто необхідна операція видалення аномальних клапанів. Результатом рецидивуючих запалень можуть бути рубці в уретрі, наявність яких призводить до таких же наслідків, як і вроджені порушення, що перешкоджають закінченню сечі. Іншими вродженими відхиленнями, пов'язаними, наскільки відомо, з підвищеним ризиком інфекції сечових шляхів, є подвоєння сечоводів з одного або з обох боків, аномальне з'єднання сечоводів із сечовим міхуром та нейрогенний сечовий міхур.
Досить часто інфекції сечових шляхів можуть бути пов'язані з наявністю каменів у нирках. Будь-яке порушення відтоку, чи це пов'язано зі звуженням внаслідок перенесеного раніше запалення, пухлинами або здавленням сечових шляхів зовні, може викликати проблеми. При введенні катетера та інструментальному втручанні опір знижується і зростає ризик запалення. Існують захворювання, при яких внаслідок ураження нервів погіршується функція сечового міхура. Найважливішим із них є цукровий діабет.
У багатьох хворих на діабет після часу виникає діабетична нейропатія, іноді з симптомами нейрогенного сечового міхура як проявом вегетативної нейропатії.