Каудальна анестезія При операціях в аноректальній зоні або на органах малого тазу
При операціях в аноректальній зоні або на органах малого тазу ефективного знеболювання можна досягти за рахунок введення місцевого анестетика в сакральний канал. При цьому розвивається анестезія зон, іннервованих не лише сакральними, а й нижньогрудними та поперековими спинномозковими нервами. Звідси, незважаючи на доступ, що застосовується при введенні анестетика, анестезію правильніше називати каудальною, а не сакральною.
Сакральний канал за складом клітковини, що його заповнює, умовно ділиться на два поверхи: нижній і верхній. Нижній поверх, до рівня S3, заповнений жировою клітковиною, яка трохи щільніша, ніж в епідуральному просторі. Це відчувається під час введення розчину місцевого анестетика в сакральну щілину. Верхній поверх заповнений жировою клітковиною ще більш щільного складу. Це обумовлене природою ущільнення клітковини призначене захисту дурного мішка від травм і струсів. Тому темп розвитку анестезії після введення розчину місцевого анестетика в сакральний канал є дещо повільнішим, ніж в інших відділах епідурального простору. Однак ця анатомічна особливість визначає гемодинамічну стабільність при каудальній анестезії: ділянка щільної жирової клітковини у верхньому поверсі сакрального каналу сприяє поступовому поширенню розчину місцевого анестетика у відділи епідурального простору, що лежать вище.
Поширеність та тривалість каудальної анестезії залежать від об'єму та складу місцевоанестезуючого розчину, введеного в сакральний канал. Залежно від цього зона анестезії може бути як вузькою – в області промежини, так і широкою – від рівня пупка, поширюючись на органи малого тазу та на всі сегменти нижніх кінцівок.
Операції, для яких достатньодомогтися вузької зони анестезії: видалення гемороїдальних вузлів, розтин парапроктиту, висічення тріщини прямої кишки, видалення епітеліальної кісти куприка.
Широка зона анестезії потрібна при трансуретральній резекції доброякісної гіперплазії передміхурової залози, ампутації (екстирпації) матки через піхвовий доступ, гінекологічні непорожнинні операції, операції на всіх сегментах нижніх кінцівок.
Склад розчину для вузької зони каудальної анестезії:
- 2% розчин лідокаїну – 20,0 мл;
- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду – 0,1 мл.
Склад розчину для широкої зони каудальної анестезії:
- 10% розчин лідокаїну – 8,0 мл;
- ізотонічний розчин хлориду натрію -16,0 мл;
- дистильована вода -16,0;
- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду – 0,1 мл;
- 10% розчин хлористого кальцію – 0,1 мл.
Застосування адреналіну разом із мікродозами розчину хлористого кальцію значно збільшує тривалість анестезії.
Зазначений склад змішується у стерильній склянці безпосередньо перед введенням у сакральний канал.
Настає анестезія від пупка до кінчиків пальців обох нижніх кінцівок на 3±0,5 год. Післяопераційна аналгезія зберігається до 24 год. Застосування гіпоосмоляльного розчину лідокаїну дозволяє обходитися без додавання наркотичних аналгетиків. Розчини маркаїну та інших сучасних препаратів із групи бупівакаїну (ропівакаїн) після введення в сакральний канал викликають анестезію в ано-ректальній зоні до 4 год. Однак при випадковому попаданні їх у кровотік можуть виникнути тяжкі серцево-судинні розлади та значна інтоксикація ЦНС.
Каудальна анестезія відноситься до найбільш щадних та безпечних методів регіонарної анестезії,якщо не порушується методика та техніка її виконання. У хворих після каудальної анестезії: а) покращуються показники центральної гемодинаміки та зовнішнього дихання; б) мало змінюються інтегральні показники гемодинаміки; в) при випадковому виникненні гематоми у сакральному каналі виключено неврологічні розлади (не розвивається здавлення спинного мозку).
Перед анестезією лікар з'ясовує алергологічний анамнез, встановлює обсяг рухів у нижніх кінцівках, переконується без зон порушеної чутливості (або їх наявності); пояснює пацієнтові основні етапи анестезії та можливі при цьому відчуття, рекомендує виконати перед анестезією гігієнічні процедури та призначає премедикацію. Склад премедикації простий.
Інструментарій та методика. Всім пацієнтам до початку анестезії встановлюють у вену та надійно фіксують флексюлю або браунюлю. Для виконання анестезії необхідний мінімальний інструментарій: 10-грамовий шприц та 3 голки (голка для анестезії шкіри, для пункції сакрального каналу та для набору розчину місцевого анестетика). Для виконання каудальної анестезії потрібні стерильні рукавички та рушник. Перед обробкою операційного поля міжягодична складка заповнюється серветкою. Обробка місця пункції проводиться 5% спиртової настоянкою йоду, який потім ретельно, двічі знімається 70% спиртом. Літнім, ослабленим пацієнтам або особам з вихідною гіповолемією потрібно до каудальної анестезії ввести внутрішньовенно кристалоїдні розчини обсягом 600-800 мл.
Виконують каудальну анестезію найчастіше у положенні на животі, з валиком у паху, ноги розведені на ширину плечей, шкарпетки всередину – п'яти назовні. Просуваючись рукою по лінії остистих відростків, знаходять серединний гребінець крижів, який закінчується невеликою западиною, обмеженою зобох сторін щільними, кістковими утвореннями – крижовими ріжками. У центрі цього поглиблення виробляється пункція голкою ГОСТ 45, (рідше 70 – в осіб із надмірною масою). Голка вводиться під кутом 45? до площини операційного столу. Пройшовши шкіру, підшкірну клітковину, голка з невеликою скрутою входить у сполучнотканинну мембрану, що закриває вихідний отвір сакрального каналу. Голка просувається каудальним каналом на глибину не більше 2 см. При більш глибокому введенні голки можливе травмування венозного сплетення, розташованого на рівні S3, і виникає небезпека проколу дурального мішка, який зазвичай знаходиться на рівні S2.
Після аспіраційної та візуальної проби вводиться тест-доза, 60-80 мг лідокаїну. Аспіраційна проба виконується після попереднього введення 1-2 мл ізотонічного розчину. Через 5 хв після введення тест-дози перевіряється шкірна чутливість у зоні майбутньої операції та моторна функція нижніх кінцівок, вимірюється артеріальний тиск. Збереження температурної та больової чутливості, активних рухів у нижніх кінцівках та стійкого артеріального тиску свідчить про відсутність спинномозкової анестезії та, отже, правильне знаходження пункційної голки. Вводиться розрахунковий обсяг розчину місцевого анестетика задля досягнення вузької чи широкої зони анестезії. Після цього голка витягується. Місце пункції закривається асептичною наклейкою. Оперативне втручання виконується за бажанням пацієнта у свідомості або йому вводяться седативні препарати.
Слід зазначити й інші можливі положення хворого на операційному столі. Якщо хворий не може лягти на живіт, пункцію сакрального каналу можна виконати в положенні на боці, а також на спині, якщо він лежить на ортопедичному столі. Якщо хворийвнаслідок тяжкої серцевої недостатності може тільки сидіти, йому каудальну анестезію виконують у положенні стоячи, біля операційного столу, спершись на нього. Пацієнтам з великою надмірною масою тіла також зручніше виконувати каудальну анестезію в цьому положенні, пошук місця пункції значно полегшується.
Ускладнення анестезії рідкісні. Пошкодження венозних судин можливе при глибокому введенні голки пункції. Навіть невелике за обсягом введення розчину місцевого анестетика в судину може спричинити психомоторне збудження. Профілактикою цього ускладнення є правильно виконана аспіраційна проба. Найбільш небезпечне ускладнення можливе при непередбаченому введенні розчину місцевого анестетика в дуральний мішок. Це можливо тільки при надмірно глибокому просуванні пункційної голки сакральним каналом. Щоб уникнути цього ускладнення, достатньо виконати візуальну пробу. Бачачи витікання ліквору з павільйону голки, не слід вводити анестетик і тим самим можна запобігти ускладненню. Імовірність цього ускладнення вкрай низька, тому що тверда мозкова оболонка розташовується за 6 см від вихідного отвору сакрального каналу.
Протипоказання. Каудальну анестезію небажано проводити пацієнтам із прогресуючими неврологічними захворюваннями.
Каудальна анестезія абсолютно протипоказана у разі нагноєльного процесу в місці пункції.
При гіпокоагуляції або навіть уродженій гемофілії каудальна анестезія не протипоказана, вона залишається безпечною для пацієнта.