Кератоектазія (кератоконус, «опукла рогівка») що це і що з цим робити
.collapse">Зміст
Буває так, що починає людина бачити вдалину погано, йде в оптику чи поліклініку, дізнається, що в неї короткозорість чи астигматизм (а може, й те й інше одночасно), одягає виписані окуляри чи лінзи, користується ними якийсь час. Тим часом зір продовжує погіршуватись. Настає день, коли людина потрапляє до офтальмолога в спеціалізовану клініку, іноді навіть з метою зробити лазерну корекцію зору, і тут на нього чекає неприємний сюрприз: він дізнається, що у нього кератоконус. І добре, якщо це прихована чи рання стадія захворювання – у цьому випадку є шанс зберегти зір та власну рогівку. Якщо це розвинений процес — йтиметься про хірургічне лікування.
В останні роки пацієнтів з кератоконусом, здається, побільшало. Але, гадаю, це не тому, що хтось став частіше хворіти, а тому, що покращилися можливості діагностики, і тепер конічну рогівку можна ловити на початкових стадіях.
Взагалі, кератоконус – це генетична патологія рогівки. У міру дорослішання пацієнта рогівка стоншується в центрі і витягується через тиск, що діє зсередини ока. Зовнішня капсула ока також втрачає при цьому пружність. Перший прояв – неправильний астигматизм. Пацієнт починає часто змінювати окуляри, тому що досить швидко змінюється вісь та ступінь астигматизму.
Звідки береться астигматизм? Справа в тому, що рогівка, що виступає, змінює властивості «системи лінз» ока, і нова «передня лінза» не відповідає проекції зіниці. Рогівка з астигматизмом нерівна, але регулярно-нерівна, симетрично-нерівна. При діагностичному скануванні видно характерний «метелик».
Ще деталі
Процес зазвичайрозвивається на двох очах із різною швидкістю. Але, до речі, близнюки кератоконус часто розвивають одночасно, що підтверджує генетичний характер захворювання.
Історично кератоконус лікували контактним способом, тобто накладенням спеціальних лінз, що «вдавлюють назад» рогівку і компенсують тиск, що діє назовні. Це добре працювало на ранніх стадіях, але з розвитком патології потрібно було щось більше. Наступним варіантом лікування була наскрізна пересадка рогівки, але зараз є й цікавіші процедури, наприклад, зміцнення тканин рогівки за рахунок комбінованого лазерного та медикаментозного впливу, різновиду пошарової кератопластики.
Варто згадати та гостру форму. При появі великих тріщин у десцеметовій оболонці ока утворюється гострий кератоконус, при ньому строма рогівки просочується внутрішньоочною рідиною та каламутніє. Гострота зору різко знижується через це та супутні процеси. Набряк у центрі рогівки ока може і зменшитися сам собою, без лікування це рідко, але трапляється. У будь-якому випадку цей процес закінчується ще більшим стоншенням рогівки.
Взагалі, перед лікарем стоїть одразу дві задачі: як зупинити розвиток (уповільнити кератоконус) та який оптичний спосіб корекції зору для пацієнта вибрати. Залежно від стадії та індивідуальних особливостей підбирається необхідний тип втручання.
УФ-крослінкінг
Ідея в тому, щоб наситити рогівку вітаміном B2. Він, до речі, дуже здорово реагує на ультрафіолет, тому якщо відразу після цього зверху пройтися ультрафіолетовим випромінюванням, вивільняється багато вільних радикалів кисню. Вони почнуть швидко «липнути» до колагенових волокон, що викличе полімеризацію та «склеювання» волокон між собою. Нагадаю: у звичайному життівони інтимно прилягають і трохи зчеплені, але утворюють шарувату структуру, в якій горизонтальні зв'язки в рази міцніші за вертикальні. В результаті полімеризації утворюються і міцні горизонтальні зв'язки між «канатами» колагену, що веде до зміцнення рогівки. Ось схематично крос-зв'язки між шарами (крослинки) до і після процедури:
На даний момент це найбезпечніша процедура для лікування кератоконусу. Використовується в початковій та розвиненій стадії, у міру покращення лазерів та діагностики розширюються показання до застосування.
УФ-кросслінкінг винайдено приблизно 10 років тому, і за цей час було досить багато його модифікацій та варіацій, але загальний принцип впливу все той же. Око насичується спеціальним розчином рибофлавіну, потім вплив ультрафіолету, потім утворення нових зв'язків та виведення інших продуктів розпаду рибофлавіну з ока. Складність у визначенні необхідного енергетичного рівня та часу впливу — для розрахунку зараз прийнято «золотий стандарт» сфери, так званий афінський протокол.
Загалом загальне правило таке: якщо ваш офтальмолог радить УФ-кросслінкінг – погоджуйтесь. Помилитися за дотримання протоколу неможливо, ускладнень майже буває. Єдине, у багатьох регіонах офтальмологи старої школи все ще кажуть, що рогівка тонша за 400 мікронів не впливає. Зараз можна робити УФ-кросслінкінг і на більш тонких рогівках, просто під час процедури використовується спеціальна проміжна контактна лінза та трохи інший розчин препарату.
Це непроникна, досить поверхнева процедура. Тому вона пов'язана з мінімальними потенційними ризиками. При недотриманні режиму закопування можна отримати кон'юнктивіт. Обов'язково робиться пара оглядів після процедури (перший — наступногодень), контролюється процес епітелізації рогівки по контактній лінзі. Цікавіший випадок - це алергія на розчини і вкрай рідкісні токсичні реакції. За суб'єктивними відчуттями - процедура малоприємна, кілька днів до повного відновлення епітелію очей сльозиться і присутнє відчуття "піску" в оці, кілька тижнів потрібно для того, щоб перестало "туманити".
Другий спосіб - використання інтрастромальних кілець (або напівкілець)
Логіка дуже проста: у рогівку вставляється екзогенний каркас у вигляді кільця або півкільця. Виходить свого роду «корсет», який бере на себе більшу частину навантаження. Інтрастромальні рогівкові кільця відмінно поєднуються з крослінкінгом, тому нерідкі ситуації, коли робиться і те, і інше. Порядок операцій дуже залежить від індивідуальних показань, але трохи частіше спочатку вставляються кільця, потім робиться крослінкінг, оскільки впроваджувати кільця краще в еластичне середовище.
Є різні модифікації інтрастромальних кілець, що варіюються по довжині, висоті та конфігурації. Кожен виробник пропонує свої номограми для вибору моделі. Є хороший український виробник, який робить їх із того ж матеріалу, що й імпортні.
Раніше виконання тунелів у рогівці робилося вручну спеціальними розшаровувачами та скальпелями, зараз робиться на фемтосекундному лазері. Операція виконується з мікронною точністю, як у ReLEx SMILE, тільки замість вилучення стрічки в прорізану лазером порожнину вводиться і провертається кільце або півкільце. Як SMILE, лише навпаки. Робиться на тій же установці (у нашому випадку — фемтолазер VisuMAX 6-го покоління), використовується окрема ліцензія, яку треба отримати, довівши «Цейсу», що хірург має таку компетенцію. Ризики в порівнянні з мануальноюоперацією набагато нижче, тому «руками» вже ніхто намагається не робити дуже давно.
Найнеприємніше (хоч зовсім нечасте) ускладнення - це протрузія до зовнішнього каналу (коли кільце виповзає назовні). Щоб уникнути цього, ми робимо канали тугіші. Це потребує певних навичок хірурга, але дозволяє дуже скоротити шанси виникнення ускладнень.
Ще кільця можуть переміщатися всередині рогівки (найчастіше німого обертаються). Це загалом не страшно. Іноді людину починають мучити побічні оптичні ефекти - відблиски або "глюки" у вигляді відблисків при певному освітленні. Що робити в цьому випадку – вирішуємо індивідуально.
Третій спосіб – передня пошарова кератопластика
DALK, або передня глибока пошарова кератопластика, - це трансплантація верхнього шару рогівки до десцеметової мембрани із збереженням нижніх шарів. Тобто крива витончена рогівка пацієнта видаляється до внутрішньої мембрани. З рогівки донора викроюється трансплантат без епітелію, потім він кріпиться. І ми разом дружно чекаємо на загоєння протягом року.
Відсоток приживлюваності при кератоконусі досить високий (напевно найвищий серед кератопластичних операцій) — близько 85–90 відсотків (різні джерела дають різні дані в цьому діапазоні). Це найуспішніша пересадка — вона добре працює, якщо є добрі навички хірургії. Часто на допомогу хірургу можна використовувати фемтолазерну установку для більш точних розсічень.
Метод використовується, коли нічого іншого не допомогло, або коли гострота зору, попри корекцію, залишається низькою.
Питання пересадок рогівки до України в останні десятиліття болючі. За життя в Радянському Союзі ми активно оперували рогівку, робили багато й добре. Потім ухвалили закон продонорство органів, коли Союзу не стало. Законодавство в Україні, пов'язане із законом про трансплантацію, значно обмежує використання технології пересадки рогівок. Для того, щоб робити ці операції добре, їх треба робити багато і регулярно. Для цього під рукою завжди має бути достатня кількість матеріалу, він має бути доступним. У Москві МНТК ім. С. Н. Федорова є очний банк із консервованою рогівкою, і це дозволяє проводити операції у плановому порядку, а не стихійно. Щоправда, черга на пересадку становить кілька років — дуже багато охочих. У решті інститутів використовують свіжу донорську, причому, як у Булгакова: «свіжість буває лише одна — перша, вона й остання». На сьогоднішній день у нас у клініці, на щастя, є можливість займатися пересадками рогівки, не лише наскрізними, а й пошаровими – передніми та задніми. Є доступ до отримання рогівок відмінної якості (щоправда, за дуже високою ціною). Але для пацієнтів, які страждають на захворювання рогівки, це єдиний шанс отримати зір. І ще один плюс – найскладніші випадки оперує професор із Німеччини Вальтер Секундо. Він має колосальний досвід таких операцій. Донорський матеріал вони купують із усього світу — свіжий із Німеччини, консервований — із Штатів, Канади тощо.
Треба сказати, що я свій досвід пошарової кератопластики отримувала частково в Україні, але переважно в Німеччині, плюс мені пощастило із законодавством — я починала оперувати ще тоді, коли матеріал був доступний.
Отже, ми пересаджуємо ту частину рогівки, яка має середній імунний запас. Усередині матриксу багато антитіл і тому трансплантат може відторгатися. Якщо порівнювати з пересадкою після запалення або поранень, ситуація все ж таки краще: організм реагуєінакше немає складнощів із пошкодженими судинами. Загалом, якщо рекомендують пересадку з оптичною та одночасно лікувальною метою, треба робити. Тільки з оптичної — краще подумати кілька разів, світова практика — намагаються зберегти свою рогівку.
Фемтолазер використовується не завжди, але він може полегшити один із етапів. Головне — досвідчені руки та багато практики.
З особливостей - під час операції можливий перехід від передньої пошарової пересадки до наскрізної у міру розвитку ситуації в операційній через анатомічні особливості пацієнта (буває, рогівка дає інтраопераційно перфорацію). Ризик такого переходу залежить від акуратності, терпіння та досвіду хірурга та частково від удачі.
Відносно часто буває післяопераційний астигматизм. Він коригується через півтора роки після зняття швів.
Після зміцнення рогівки
Після того, як рогівка була укріплена одним із способів, можна робити ФРК-корекцію зору, тобто випаровування ексимерним лазером верхнього шару. На стабільній рогівці з конусом операція можлива і дуже добре виходить. З ФРК здорово рівняти імплантовану рогівку.
Іноді пропонуємо імплантацію факічної лінзи. З пацієнтами після 40 років говоримо про заміну кришталика ще до утворення точних показань катаракти. Способів корекції багато.
Ось приблизно так. Найголовніше — крім простої короткозорості та астигматизму, які заважають бачити, але в перспективі досить нешкідливі, є таке серйозне захворювання, як кератоконус. Його присутність на ранніх стадіях може виявити лише лікар-офтальмолог за допомогою спеціальних методів дослідження на складних приладах (та й якщо доктор грамотний і знайомий з цією проблемою). Для цього недостатньо перевірки в оптиці чи поліклініці. Тому припогіршення зору вдалину і поблизу, частої зміни окулярів, наявність астигматизму та короткозорості є сенс відвідати спеціалізовану офтальмологічну клініку.