Лабораторна діагностика хвороби Ходжкіна
Поняття «хвороба Ходжкіна» є в першу чергу гістологічним поняттям, а діагноз не ставиться інакше, ніж у результаті морфологічного біоптичного дослідження.
Примакроскопічному дослідженні хвороби Ходжкінаконстатується, що лімфатичні залози збільшені в обсязі з тенденцією до злиття в об'ємні маси. Туморальна гангліозна маса не прилягає до поверхневих чи глибоких площин. На розрізі лімфатичні залози мають жовто-червоний колір, а їх консистенція варіює час від часу: іноді м'яка, пухка, іноді тверда, склеротична. Селезінка, якщо захоплена патологічним процесом, має характерний вигляд: на темно-червоному тлі, властивому цьому органу, виступає безліч білосірих, ясно окреслених вузликів, які надають селезінці вигляду «селянської ковбаси», відомої і під назвою "селезінка sagu". Печінка може також представляти білуваті інфільтративні вузлики.
Примікроскопічному дослідженні хвороби Ходжкіна, ураження характеризується туморальною проліферацією лімфогістіоцитарної тканини, з наявністю гігантських клітин типу Sternberg-Reed. Ця проліферація переплітається із запальною грануломатозною тканиною та замінює нормальну структуру порушеного лімфатичного або нелімфатичного органу.
Характерноюклітиною, що власне уточнює діагноз хвороби, є клітина Sternberg-Reed або Paltauf-Sternberg. Розмір цієї клітини варіює між 15-40 u. Цитоплазма порівняно рясна, злегка базофільна або амфофільна. Краї клітини ясно окреслені, причому немає аспектів фагоцитозу. Ядро є тим елементом, який надає визначальний аспект цієї клітини. Ядро, великого розміру, з мембраною, що ясно виділяється, може бути єдиним або множинним. Коли ядро буваєєдиним, воно має викривлений, ниркоподібний вигляд. Іноді воно подвійне, утворюючи аспект ядра у дзеркалі. Іноді клітина може мати кілька ядер. Нуклеарний хроматин пухкий та бідний. Нуклеоль характерного виду: великий, ацидофільний та оточений перинуклеарним вінцем.
Поряд з цими типовими гігантськими клітинами існує безліч подібних клітин, але менших розмірів, з ядром правильної форми і з ацидофільними нукеолями. Цитоплазма цих клітин рясна та іноді вакуольна. Вони отримували назву клітин Hodgkin (Peckham та Cooper). Походження клітин Sternberg-Reed і клітин Hodgkin викликає безліч суперечок; одні вважають їх злоякісними гістіоцитами (Rappaport), інші стверджують, що це модифіковані лімфоцити (Lukes і сотр.). На зрізах, Rappaport і Strum виявили аспекти судинної інвазії, особливо венозної, клітин Sternberg-Reed та клітин Hodgkin. Це є зайвим аргументом на користь злоякісного характеру цих клітин.
У багатьох випадках виступають назрізі епітеліоїдні клітини, окремо або в невеликих групах. Іноді навіть можуть існувати гігантські клітини типу Langhans, без того, щоб це було туберкульозним ураженням або становило тенденцію до казефікації. Фібробласти зазвичай присутні в гістологічній картині хвороби Ходжкіна. Вони породжують фібрози вузликового чи дифузного типу.
Електронна мікроскопія не принесла особливих даних у зв'язку з хворобою Ходжкіна. Встановлено, що ядро клітин Sternberg-Reed зазвичай єдине, багатодольчасте, незважаючи на те, що в оптичній мікроскопії клітина здається багатоядерною. Цитоплазма клітин Sternberg-Reed і клітин Hodgkin містить безліч вільних рибозомів, полізомів та досить бідний ендоплазматичний ретикул. Взагалі, клітинніорганіти представляють кількісні коливання від одного елемента до іншого (Dorffman та співр.).
Дослідження зклітинної кінетиці при хворобі Ходжкінапоказали співіснування двох населення проліферуючих клітин. Одне з цих населення складається з лімфоїдної серії, з нормальним хромозоміальним диплоїдним видом, а інша складається з клітин Hodgkin зі значеннями ДНК у гіпотетраплоїдному вигляді.
За переважанням проліферативних уражень або нормальних лімфоцитів, а також і за наявності інших патологічних аспектів робилися спроби ряду морфологічних класифікацій, що мали також і прогностичний характер. Однією з найбільш відомих є класифікація Jackson і Parker, яка поділяє хворобу Ходжкіна на три форми, а саме: 1) парагранулома, при якій переважають нормальні лімфоцити з невеликою кількістю клітин Sternberg-Reed; 2) гранульома, що представляє класичний аспект поєднання злоякісної проліферації із запальною грануломатозною реакцією та 3) саркома, при якій існує явна перевага злоякісної проліферації, з численними клітинами Sternberg-Reed. Ця класифікація, хоч і мала деяку прогностичну цінність, все ж таки позбавлена терапевтичної цінності, оскільки найбільша кількість хворих складає групу гранулом, що представляє широке розмаїття терапевтичних і прогностичних відповідей.
У 1956 р.SmetanaіCohenвключили до класифікації псевдофолікулярну склеротичну форму з дещо кращим прогнозом. Lukes і Butler запропонували класифікацію з 6 формами, скорочену згодом на 4 типи: Тип I: лімфоцитарне переважання злегка вузликового або дифузного характеру, з малою кількістю гістіоцитарних клітин і клітин Sternberg-Reed. Фіброз незначнийабо відсутній, а епітеліоїдні клітини, плазмоцити або нейтральні та еозинофільні поліморфонукеари практично відсутні. Ці ураження можуть співіснувати із зонами нормальної лімфоїдної тканини із гермінативними центрами. Тип II: вузликовий склероз. Гістологічний аспект викликаний наявністю смуг колагену, які поділяють туморальну тканину на вузлики. Кількість клітин Sternberg-Reed коливається від рідкісних до численних, причому ці клітини асоціюються з мінливою кількістю лімфоцитів, полісегменто-ядерних нейтрофілів, еозинофілів, плазмоцитів. Для цього характерна наявність вакуолярних клітин Hodgkin. Тип III: змішана целюлярність є класичним аспектом захворювання з целюлярним поліморфізмом (гістіоцити, полісегментоядерні нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити, плазмоцити), з порівняно численними клітинами Sternberg-Reed. На зрізі часто зустрічаються мітози. Мережа ретикуліна збільшена. Поразка зазвичай захоплює всю лімфатичну залозу. З самого початку поразки знаходяться в інтерфолікулярних зонах (зона лімфоцитів Т). Тип IV: лімфоцитарна деплеція; характеризується повною заміною нормальної гангліозної структури туморальною тканиною, що складається з клітин Hodgkin та клітин Sternberg-Reed. Нормальних лімфоцитів практично відсутні; знаходяться лише кілька плазмоцитів та еозинофілів. Часто зустрічаються зони некрозу, а ретикулінова мережа сильно потовщена, подекуди гіалінового вигляду. Іноді важко формулювати диференціальний діагноз між цією формою хвороби Ходжкіна та ретикулосаркомою.
У класифікаціїRyeперші дві форми, тобто переважання лімфоцитів і вузликовий склероз, мають сприятливіший прогноз, ніж останні дві і особливо форма з деплецією лімфоцитів.
Зазвичай, гістологічна форма - одна іта ж у всіх органах у кожного хворого. Протягом хвороби гістологічні форми з більш сприятливим прогнозом можуть переходити до більш важких форм. Форма з переважанням лімфоцитів є найбільш лабільною і може легко перетворюватися на змішану целюлярність або лімфоцитарну деплецію. Хвороба Ходжкіна з вузликовим склерозом зберігає свій гістологічний тип довгий час і є хворі, у яких повторна біопсія через 5-6 років еволюції має той самий гістологічний аспект.
Аналіз периферичної крові при хворобі Ходжкіна
Кількість еритроцитівможе бути нормальним або може з'являтися анемія. Анемія при хворобі Ходжкіна набуває різного характеру: вона може бути гіпохромною, мікроцитарною у зв'язку з поганим вживанням заліза, макроцитарною, у зв'язку з аномаліями метаболізму фолієвої кислоти і нарешті, зрідка гемолітичною з автоімунним механізмом. Дослідження тривалості життя гематій у хворих на хворобу Ходжкіна показало в багатьох випадках значення нижче нормального.
Кількість лейкоцитів, зазвичай нормальне, може представляти значні варіації, а саме: лейкоцитози в розмірі 10-15 тисяч або лейкопенії. У застарілих стадіях хвороби, стадії III-IV, хворі представляють, як правило, скорочення абсолютної кількості периферичних лімфоцитів (нижче 1200/мм3). У формулі крові часто зустрічається підвищення кількості моноцитів. Еозинофілія присутня приблизно у 20% випадків, причому її відсоток коливається між 6 та 20. Згадуються хворі з 90% полісегментоядерних еозинофілів.Кількість тромбоцитів, зазвичай нормальне, виявляє іноді тенденцію до підвищення. Траплялися випадки з 800 000 тромбоцитами на мм 3 .
Для вивченнялімфоцитів, використовується тест бластичної трансформації нафітогемаглютинації. При локалізованих формах хвороби, лімфоцити відповідають нормально, але в пізніх стадіях хвороби, здатність трансформації знижена (в середньому 50% порівняно з нормою - 70% (Gociu і спів.).) За допомогою концентрації периферичної крові, Bouroncle знайшов клітини Hodgkin і навіть клітини Sternberg-Reed.
Дослідження кісткового мозку при хворобі Ходжкінане показує характерних змін. В результаті кісткової біопсії можна знаходити вузликові ходжкінівські поразки, що вказують на медулярну детермінацію.
Реакція осіданняеритроцитівпідвищена під час еволютивних фаз хвороби та нормальна при повних ремісіях. Цей аналіз є цінним показником спостереження хворих. Кров'яний фібриноген еволюює паралельно із ШОЕ, перевищуючи 400 мг/100 мл в еволютивних формах. Сироваткове залізо знижено у великої кількості хворих (57%) н існує показове співвідношення між прогресією стадії хвороби та частотою гіпосидеремії (Ray та співр.).
Дозуваннясироваткової мідіі церулоплазміну показує вищі цифри порівняно з нормою. Ці цифри слід проте інтерпретувати з великою обережністю, оскільки вони підвищуються і у хворих з бактеріальними інфекціями, а також і у жінок, у період лікування оральними протизаплідними засобами. Протеїнограма не показує характерних змін; іноді констатується зростання а2-глобулінів. Зростання лужних сироваткових фосфатаз може відбуватися у зв'язку з гепатичною детермінацією, а зростання кислотних фосфатаз – у зв'язку з кістковою інвазією.
У техніку вичерпного дослідження хворогоз хворобою Ходжкінаповинно входити в обов'язковому порядку і визначення імунного стану за допомогою інтрадермореакцій на туберкулін або PDP, на фунгусні антигени, атакож і тест міграції макрофагів.
Рентгенологічні дослідженнядають цінні вказівки для стадіалізації хвороби. Рентгенографії легень показують медіастинальні чи паренхіматозні локалізації. Кісткові рентгенографії та барієве дослідження гастроінтестинального тракту виявляють детермінації на цих рівнях. Для загального контролю хворого, виробляються також уро-графії та кавографії, які разом з лімфографією дають найбільш повну картину гангліозних субдіафрагмальних детермінацій.
Лімфографія, впроваджена нещодавно в рутинне обстеження хворого на хворобу Ходжкіна, складається з ін'єкції ультрафлюїдної контрастної речовини в лімфатичні судини на дорзальній частині стопи. Ця речовина затемняє пахвинні, клубові та параортичні лімфатичні залози. Зачеплені вузли збільшені обсягом і затемняються нерівномірно, мають лакунарний і гранітний вигляд. Можна також спостерігати шунти між лімфатичними судинами та венами, а також зміни калібру лімфатичних судин. Слід пам'ятати, що аспект лімфографії перестав бути патогномоничним і отже немає значення для діагнозу, лише для стадіалізації.
Сцинтиграфічні дослідження все частіше використовуються для виявлення гепатичних, спленічних і кісткових детермінацій. Для гепатичної сцинтиграми використовується 131 I rose bengal, колоїдальний 198 Au, 99 Tc (technetium), колоїдальний сульфід. Можливо визначати збільшення обсягом органу, а вузликові дефекти наповнення вказують на характерні детермінації хвороби Ходжкіна цьому рівні. Спленічна сцинтиграма, вироблена з власними альтерованими та міченими 99 Tc гематіями, дає цінні відомості про обсяг цього органу, а також щодо можливих детермінацій, що виявляються у вигляді вузликових.дефектів затемнення.
У сцинтиграфічній практиці були впроваджені нещодавно радіонукліди, які фіксуються специфічно. Дослідження за допомогою радіогаліуму (67Ga) виявились корисними для виявлення позагангліозних детермінацій.
Спленектомія при хворобі Ходжкіна. За останні роки, з метою найбільш правильної інвентаризації хворих на хворобу Ходжкіна, фахівці вдаються до експлораторної лапаротомії зі спленектомією, біопсією печінки та субдіафрагмальних лімфатичних залоз. Гістологічні дослідження дають точні відомості щодо абдомінального поширення поразок. Протягом втручання на рівні абдомінальних лімфатичних вузлів у певних ділянках прикріплюються металеві щипці, що дозволяють рентгенологічне спостереження індукованих лікуванням змін обсягу.