Лекція №2 Тема «Протиаритмічні засоби»
Тема«Протиаритмічні засоби»План лекції:
1) Поняття та види аритмій. Причини виникнення.
2) Класифікація протиаритмічних засобів.
3) Характеристика протиаритмічних засобів за класами.
4) Лікування брадіаритмій. Аритмія це порушення ритму серцевих скорочень. Розрізняють аритмії різного характеру та локалізації. Протиаритмічні засоби використовуються для лікування тахіаритмій, для зниження збудливості та автоматизму провідної системи серця, і для лікування брадіаритмій, для відновлення автоматизму синусного вузла та провідності імпульсів у міокарді.Виділяють 2 основні причини аритмій:1)виникнення ектопічних вогнищ збудження-самостійних, додаткових вогнищ, що виникають поза синусного вузла (водія ритму в стінці правого передсердя), що генерують електричні імпульси, Наприклад, при прийомі серцевих гліко накопичення надлишку іонів Са і Nа та нестачі іонів До виникають екстрасистоли передсердні та шлуночкові, розвивається тріпотіння та фібриляція передсердь та шлуночків, пароксизмальна тахікардія; 2) порушення проведення імпульсів, т. е. блокада хвилі збудження на якомусь ділянці провідної системи, що призводить до розбіжності за часом рефрактерних періодів (спокою, розслаблення) сусідніх ділянок міокарда.
Частою причиною цих порушень є дисбаланс електролітів: надлишок іонів Са та Nа, недолік іонів К та Мg, який виникає під дією гіпоксії, запального процесу, інтоксикації, при порушенні симпатичної іннервації, надлишку гормонів щитовидної залози та ін. Для лікування порушень серцевого ритму призначають ПАС , які нормалізують іонний баланс волокон міокарда та провідної системи серця тощо. відновлюють автоматизм,провідність, збудливість міокарда.Класифікація:
1клас. Мембранстабілізуючі препарати:
Анапрілін «Пропранолол», «Обзидан»
Метопролол «Беталок Зок», «Егілок», «Спесікор»
3клас. Препарати, що уповільнюють реполяризацію:
4 клас. Блокатори кальцієвих каналів:
Верапаміл «Ізоптін», «Фіноптін»
Ділтіазем «Ділзем», «Карділ»
1 клас. Мембранстабілізуючі препарати
Загальна їх властивість це здатність блокувати «швидкі» Nа канали в мембранах волокон провідної системи, через які здійснюється вхід іонів Nа в період збудження мембрани всередину клітини, внаслідок чого гальмується швидкість хвилі збудження (потенціалу дії), причому набагато сильніше гаситься спонтанне збудження в ектопічних осередках т. е. гасяться аритмії.А група:Хінідин (1918г), Новокаїнамід, Дизопірамід,перші, високо універсальні, надійні ПАС, але тому що сильно пригнічують скоротливість міокарда, то дають найбільше побічних ефектів.Механізм дії:блокують натрієві та калієві канали, знижують збудливість та автоматизм кардіоміоцитів в ектопічних осередках збудження; уповільнюють провідність імпульсів у місцях переходу волокон Пуркіньє у м'язові волокна шлуночків; подовжуютьефективний рефрактерний період(період розслаблення), в який повинен потрапити нервовий імпульс, після чого слідує потужне скорочення міокарда.Показання:шлуночкові тахіаритмії, надшлуночкові аритмії (пароксизмальна тахікардія, фібриляція передсердь); купірування аритмій при внутрішньовенному повільному введенні, що підтримує терапія при аритміях всередину за індивідуальними схемами лікування.Побічні ефекти: ети препарати мають холінолітичну дію, щоведе до блокади вагусного гальмівного впливу на синусний вузол, що веде до поширення передсердної тахіаритмії на шлуночки (аритмогенний ефект) та виникнення шлуночкових аритмій; зниження скоротливості міокарда, що веде до розвитку серцевої недостатності;зниження тиску, сухість у роті, порушення зору, нудота, блювання. Хінідин викликає тромбоцитопенію, гепатит, порушення слуху, зору. Новокаїнамід викликає судоми, психоз, стан схожий на системний червоний вовчак. Дізопірамід має виражену холінолітичну дію.Б група:місцеанестезуючі засобиЛідокаїн, Тримекаїн.Найчастіше їх застосовують одномоментно, для усунення нападу аритмії, вводять внутрішньовенно. Вони високоефективні при шлуночкових тахіаритміях, але призначаються тільки парентерально і діють короткочасно 1.5-2 години.ДифенінПЕМ, ефективний тільки пришлуночкових аритміях, викликаних серцевими глікозидами або оперативними втручаннями на серці.Нові препарати Мексилетин,Токаїнід.Механізм дії:блокують натрієві канали, зменшують проведення збудження в волокнах Пуркіньє та в м'язі шлуночків, т. о. пригнічують автоматизм ектопічних вогнищ збудження у шлуночках, за рахунок уповільнення деполяризації у фазі 4. Не пригнічують загальну провідність серця.Показання: ето препарати вибору для лікування та профілактикишлуночкових тахіаритмій (екстрасистоли, фібриляція шлуночків),що виникають при інфаркті міокарда, у післяопераційному періоді, при отруєнні серцевими глікозидами; надання невідкладної допомоги при гострому інфаркті із шлуночковими аритміями; у період евакуації хворих на гострий інфаркт (Лідокаїн в/м).Побічні ефекти: запаморочення, сплутаність свідомості, судоми, нудота, блювання,зниження тиску.
З група:Етмозин,Етацизин,Флекаїнід,Енкаїнід, схожі на А групу, але менше пригнічують скоротливість міокарда, мають слабку холінолітичну дію, не знижують тиск.Механізм дії:міцно зв'язуються з натрієвими каналами, гальмують збудження по всій провідній системі, частково гальмують вхід іонів Са всередину клітини по «повільних» кальцієвих каналах.Показання:ефективні при шлуночкових аритміях, і при деяких надшлуночкових.Побічні ефекти:нудота, запаморочення, порушення зору, аритмогенний ефект (частіше Етацизину).
2клас. Бета-адреноблокаториАнаприлін, Метопролол, Атенолол. Анаприлін має схожий з препаратами 1 класу мембранстабілізуючий ефект.Механізм дії:блокують бета1-адренорецептори в серці, що веде до усунення аритмогенного дії катехоламінів, знижується автоматизм синусного вузла та активність ектапических вогнищ збудження, знижується провідність нервових імпульсів в атріовентрикулярному вузлі, , зростає гальмівний холінергічний вплив (вагусний гальмівний вплив) Бета-блокатори знижують потребу міокарда в кисні, що знижує прояв гіпоксії та пов'язані з нею порушення електролітного дисбалансу.Показання:особливо ефективні при надшлуночкових та шлуночкових тахіаритміях, на тлі високого рівня катехоламінів (нейрогенні природи, гормональні порушення-гіперфункція щит ж.), у початковому періоді інфаркту.Побічні ефекти:зниження скоротливості міокарда до гострої серцевої недостатності, уповільнення провідності до атріовентрикулярної блокади. Тому бета-блокатори не застосовуються в гострому періоді інфаркту міокарда тапри серцевій недостатності. Неселективні бета-блокатори (Анаприлін) викликають бронхоспазм та похолодання кінцівок, порушення периферичного кровообігу.
3 клас. Уповільнюють реполяризацію
Аміодарон «Кордарон» найбільш ефективний протоаритмічний засіб, 3 покоління, має широкий спектр дії: не конкурентно блокує альфа і бета-адренорецептори, блокуєпереважно калієвіі,меншою мірою, - натрієві та кальцієві каналимембран кардіоміоцитів.Фармакологічні ефекти:1)протиаритмічнийефект: збільшує тривалість потенціалу дії таефективного рефракторного періоду, зменшує автоматизм синусного вузла, уповільнюєатріовентрикулярне проведення та зменшує частоту серцевих скорочень;2)кардіопротективнийефект: може редукувати зону некрозу після інфаркту; 3)антиангінальнийефект: розширює коронарні судини, покращуючи коронарний кровотік, уріжає частоту серцевих скорочень,зменшує потребу міокарда в кисніпри фізичному навантаженні, збільшує енергетичні резерви міокарда, знижує периферичний опір і .Показання:купірування та профілактика шлуночкових аритмій (шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків), ефективний принаджелудочковойтахікардії, передсердна та шлуночкова екстрасистолія, синусова тахікардія, WPW- для запобігання повторній фібриляції шлуночків. За тривалого прийому реально знижує аритмічну смертність. Як антиангінальний засіб застосовується при хронічній ІХС напруги та спокою. Призначають у періодіреабілітації після інфаркту міокарда, якщо в анамнезі є вказівки на епізоди аритмії, що раніше відзначалися.Побічна дія:порушення функції легень, задишка, непродуктивний кашель, порушення функції щитовидної залози, брадикардія, гіпотензія, втрата апетиту, нудота, блювання, при тривалому прийомі виникає жовтувато-коричневий мікроосад у рогівці ока, який повільно розсмоктується після відміни рук, особи та шиї в сіро-блакитний колір) та ін.Протипоказання: синусова брадикардія; синоатріальна блокада, синдром слабкості синусового вузла, AV-блокада ІІ-ІІІ ступеня, колапс, шок, виражена серцева недостатність. За своєю структурою Аміодарон подібний до тиреоїдних гормонів. Вміст йоду в ньому становить близько 37% його молекулярної ваги, і він впливає на метаболізм тиреоїдних гормонів (пригнічує периферичне перетворення Т4 на Т3, внаслідок чого встановлюється підвищений рівень тиреостимулюючого гормону (TSH), тироксину (Т4) та тому трийодтиронину) при захворюваннях щитовидної залози; при підвищеній чутливості до йоду та аміодарону; а також у період вагітності та годування груддю; у дитячому віці.Соталол «Сотагексал»неселективний блокатор бета1і2-адренорецепторів, зменшує частоту і силу серцевих забарвлень, уповільнює атріовентрикулярну провідність, проте подібно до Аміодарону блокує калієві канали і збільшує тривалість потенціалу дії та абсолютний рефрактерний період. Ефективний при шлуночкових аритміях.Орнід«Бретилій» це симпатолітик, що має протиаритмічну дію тільки при шлуночкових тахіаритміях. Застосовують лише у випадках тяжких шлуночкових тахіаритмій та фібриляції шлуночків, при неефективності інших препаратів.Побічна дія:ортостатична гіпотензія.
4 клас. Блокатори СаканалівВерапаміл «Ізоптін», «Фіноптин»;Ділтіазем, блокують «повільні» кальцієві канали і пригнічують вхід іонів Са всередину клітини, при цьому сповільнюється кальцієвозалежна деполяризація, гальмується проведення збудження у синусному вузлі та атріовентрикулярному вузлі, пригнічується автоматизм. Надають антиангінальну та гіпотензивну дію. Застосовуються внутрішньо при гіпертензії, хронічній ІХС для профілактики нападів стенокардії напруги. Є препаратами вибору для лікування передсердних аритмій (мерехтіння, тріпотіння передсердь, екстрасистолія). Верапаміл внутрішньовенно для усунення нападу тахікардії, стенокардії, гіпертонічного кризу.Побічні ефекти:знижують скоротливість міокарда, сильно пригнічують активність синусного вузла і викликають атріовентрикулярну блокаду (особливо Верапаміл). Так само набряки на ногах, атонічні запори, біль голови, стомлюваність.
5 клас. Різних фармакологічних груп
Серцеві глікозиди: Аденозинзастосовується тільки для усунення пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій.Дігоксинтільки при фібриляції та тріпотінні передсердь.Препарати калію: калію хлорид «Панангін», «Аспаркам» застосовуютьсяпри порушеннях ритму на тлі гіпокаліємії та при отруєнні серцевими глікозидами.Плоди Глідмістять флаваноїди, холін, ацетилхолін, дубильні речовини, які посилюють кровообіг у коронарних судинах і в судинах мозку і підвищують чутливість міокарда до дії глікозидів. Його фармакологічні властивості до кінця не вивчені, але відомо, що він посилює скоротливість міокарда, підвищує його збудливість та провідність. Застосовують при функціональних розладах серцевої діяльності, ангіоневрозах, миготливої аритмії, тахікардії. При їх легких формах застосовують зіншими антиаритмічними засобами рідкий екстракт Глід по 20-30 крапель 3-4 рази на день або настойку Глід спиртову 3 рази на день.
Сульфат магнію25% розчин в ампулах по 5 і 10 мл, внутрішньовенно повільно, застосовується, як допоміжний засіб при шлуночковій тахікардії та фібриляції шлуночків.
До брадиаритм відносять такі патології, як атріовентрикулярний блок, синоатріальний блок, блок пучка Гіса, синдром слабкості синусного вузла. Ця патологія буває як наслідок інфаркту міокарда, запальних та дистрофічних процесів у міокарді, при отруєнні серцевими глікозидами, передозуванні протиаритмічних засобів, препаратів калію. Вкрай виражена брадіаритмія - це напад оборотної асистолії з втратою свідомості протягом 5 секунд і більше. Такий стан вимагає термінових заходів для покращення автоматизму та провідності серця:
1) для зняття гальмівного впливу вагуса призначаютьАтропін-0.1% розчин внутрішньовенно по 1 мл через кожні 2-6 годин; 2) проводять стимуляцію провідності та автоматизму через б1-адренорецептори серця призначенням бета-адреноміметиківІзадринупо 5-10 мг під мову кожні 4-6 годин, всерединуОрципреналін (Алупент)по 10- 20 мг через 4-6 годин. У більш важких випадках вводять внутрішньовенно крапельно Ізадрін (Ізопротеренол).Контрольні питання для закріплення:
1. Які виділяють основні причини розвитку аритмій?
2. Який характерний побічний ефект розвивається при передозуванні протиаритмічних засобів?
3. Чим характеризуються брадіаритмії?
4.Які засоби застосовують при брадіаритміях?Рекомендована література:Обов'язкова:
1. Машковський М.Д. Лікарські средства.-16-е вид., перераб., испр. І доп.-М: Нова хвиля: Видавець Умеренков, 2010.-1216с.