Лікування ушкоджень діафрагми

Хірургічна тактика при лікуванні пошкоджень діафрагми може бути поділена на процедури з ліквідації пошкоджень у їх гострій фазі і ті, які необхідні для корекції в хронічній фазі. Діафрагмальні ушкодження можуть бути класифіковані за допомогою Шкали ушкоджень органів Американської Асоціації Хірургії Травми. Використання цієї шкали для класифікації пошкоджень діафрагми є цінністю, не тільки як діагностичний, але і як описовий інструмент.

Адаптована Шкала Пошкоджень Органів American Association for the Surgery of Trauma.

СТУПЕНЬ	ОПИС ПОШКОДЖЕННЯ
I	Забитий
II	Розрив 10 см із втратою тканини 2
V	Розрив із втратою тканини > 25 см 2

Як тільки пацієнт стає стабільним, починається ретельніше дослідження. У хворих із підозрою на пошкодження діафрагми має бути звернена особлива увага на введення назогастрального зонда. Трубка не повинна вводитись насильно, оскільки переміщення шлунка в ліву плевральну порожнину може деформувати стравохідно-шлункову сполуку, що в свою чергу може сприяти ятрогенному пошкодженню стравоходу, шлунка або обох. Якщо зонд не можна провести легко, рекомендується залишити його у дистальному стравоході, а аспірація допоможе з евакуацією заковтнутого повітря. Так само з обережністю необхідно встановлювати плевральний дренаж, якщо при пальцевому дослідженні до постановки дренажу були виявлені зміщені в плевральну порожнину внутрішні органи.

Якщо була виконана рентгенографія грудної клітки, і в будь-якій порожнині грудей відміченіпідозрілі тіні, при введенні дренажу необхідно дотримуватись обережності.

Доведене або підозрюване ушкодження діафрагми, з класичними ознаками внутрішньочеревного ушкодження, є показанням до негайної експлоративної лапаротомії. Практично завжди, до гострих ушкоджень діафрагми можна здійснити доступ за допомогою верхньосередньої лапаротомії. Повинні ретельно дотримуватися основних принципів хірургії травми, включаючи зупинку кровотечі та хірургічне лікування розриву порожнистих органів. Методичне дослідження черевної порожнини та заочеревинного простору дозволяє уникнути пропущених ушкоджень. Після того, як це виконано, слід звернути увагу на повний огляд діафрагми. Права половина діафрагми найкраще оглядається після розтину серповидної зв'язки та відведення печінки донизу. Ліва половина діафрагми може бути оглянута після ніжної ретракції селезінки та великої кривизни шлунка донизу.

Сухожильний центр діафрагми повинен бути також досліджений поряд із стравохідним отвором.

Всі органи черевної порожнини повинні бути акуратно переміщені в їхнє початкове положення в межах черевної порожнини. Усі рани діафрагми мають бути закриті. Необхідно ретельно обробити краї пошкодження, якщо знайдено відмерлу тканину, як це може статися при пораненнях високоенергетичними снарядами або при пораненнях з «дробовика» зблизька. Краї пошкодження діафрагми мають бути захоплені затискачами. Це дозволяє розтягнути ділянку пошкодження, щоб оглянути плевральну порожнину, оцінити кровотечу, що триває всередині плевральної порожнини, так само, як визначити ступінь контамінації черевної і грудної порожнини. Кров і кишковий вміст мають бути видалені з плевральної порожнини. При значних ушкодженнях кишки вмежах плевральної порожнини має бути виконаний лаваж.

Тактика при «перехресній контамінації» між перитонеальними та плевральними порожнинами ще не так ретельно вивчена. Рекомендований комбінований підхід - торакотомії та лапаротомії, що дозволяє повну візуалізацію, хоча це становище залишається спірним. Zellweger та al. вивчили тактику лікування пацієнтів з проникаючою торакоабдомінальною травмою, яка включала ушкодження діафрагми та жовчно-шлунково-кишкову контамінацію грудної порожнини. Було встановлено, що використання лапаротомії та чрездіафрагмальної санації плевральної порожнини були цілком ефективні та прості.

Пошкодження діафрагми можуть бути відновлені за допомогою різної техніки та шовного матеріалу. Зазвичай використовуються поодинокі вузлові або горизонтальні матрацні шви, але деякі хірурги віддають перевагу безперервному шову. Більшість хірургів воліють монофіламентний матеріал (поліпропілен) номер 0 або 1, що не розсмоктується, але може використовуватися і шовний матеріал, що розсмоктується. У випадках пошкодження сухожильного центру, при якому піддається впливу нижня поверхня серця, щоб запобігти випадковим пункціям або пошкодженню міокарда приділяють пильну увагу накладенню швів. При завершенні ушивання цілісність лінії шва може бути перевірена збільшенням внутрішньогрудного тиску з впливом дихального великого обсягу і дослідженням руху діафрагми. Цей маневр повторюють над пошкодженою ділянкою зі стерильним фізіологічним розчином, щоб визначити, чи є просочування повітря чи плевральної рідини через лінію шва.

Діафрагмальна рана, діагностована при лапароскопії, за відсутності інших ран, що потребують лапаротомії або торакотомії, може бути закрита лапароскопічно. Ургентний хірург повинену своїй бути досить кваліфікований. Діафрагмальні пошкодження також можуть бути ушиті зшиваючим апаратом.

Евакуація повітря та крові з грудей досягається дренуванням плевральної порожнини. Дренаж розміщується класично в п'ятому міжребер'ї по середньопахвової лінії, але може бути розміщений нижче під безпосереднім візуальним контролем. Альтернативно, при невеликих ранах діафрагми дренаж може бути вставлений через пошкодження і приєднаний до відсмоктування. Після того, як усі шви накладені, дренаж швидко забирається, перед зав'язуванням останнього шва.

Для ушивання нових діафрагмальних ран можна використовувати торакотомію. Однак, майже всі пошкодження, поєднані з діафрагмальною раною, по суті внутрішньочеревні, що вимагає обов'язкової ревізії черевної порожнини.

Масивне руйнування діафрагми таке, як торакоабдомінальне поранення з дробовика, заслуговує на спеціальну згадку. Bender і Lucas описали безпосередню реконструкцію грудної стінки після такого типу пошкоджень з відділенням пошкодженої половини діафрагми спереду, збоку та ззаду, і переміщенням у положення вище дефекту грудної стінки та функціональним перетворенням дефекту в дефект черевної стінки. Діафрагма підшивається до м'язів вищого міжреберного проміжку, у той час, як дефект черевної стінки піддається місцевому лікуванню в очікуванні подальшої реконструкції розщепленим шкірним трансплантатом або м'язовошкірним клаптем. Інший метод передбачає використання сітчастого матеріалу, що не розсмоктується, для заміщення дефекту; однак, використання цього матеріалу за наявності контамінації у грудній або черевній порожнині збільшує загрозу інфекційних ускладнень у пацієнта.

Пацієнти, які спочатку переносять невеликі, невиявлені пошкодження діафрагми, можутьзалишитися безсимптомними або можуть згодом страждати від внутрішньої грижі, що збільшується, всього або частини порожнього органу. Деякі з цих пошкоджень діагностовані роками пізніше при звичайній рентгенограмі грудей або при обстеженні нової травми. Деякі хронічні грижі можуть спричинити симптоми обструкції і навіть странгуляції.

Miller та al. застерігають про пропущені ушкодження діафрагми при лапаротомії. Feliciano та al. повідомили про 16 пацієнтів із проникаючою травмою, у яких діагноз ушкодження діафрагми був поставлений із запізненням. У трьох із цих пацієнтів пропустили ушкодження діафрагми під час лапаротомії. У п'ятнадцяти з цих 16 пацієнтів було пошкоджено ліву половину діафрагми, що дозволило припустити, що пізня діагностика ушкодження діафрагми при проникаючих пораненнях зазвичай зустрічається, коли залучена ліва половина діафрагми.

Пізніше відновлення розриву діафрагми може супроводжуватися збільшенням ускладнень та летальності. Настає швидка ретракція та атрофія діафрагмального м'яза так, що в результаті тканина, яка могла легко бути зведена в гострій фазі пошкоджень, не може бути зіставлена після того, як ретракція та атрофія вже мали місце. Необхідна обережність при маніпуляціях зі спайками, які стають джерелом небезпек при відстрочених операціях, так само як і з тканиною діафрагми в областях атрофії, яка досить слабка і є причиною частого розходження швів.

Використання сітчастих протезів (Marlex, Dacron, або Prolene), що не розсмоктуються, було рекомендовано, як доповнення при відновленні та/або заміщенні дефекту у випадках хронічної рани Edington та al. рекомендували використання аутогенної тканини, як матеріал вибору для реконструкції, та описали процедуру для того, щобвідновити функціонально половину діафрагми з використанням сальника і клаптя найширшого м'яза спини.

Летальність при ушкодженнях діафрагми відбувається в основному через поєднані ушкодження. Повідомляється про смертельні випадки 1497 із 6038 пацієнтів з раною діафрагми (25%). Wieneck та а1. описали групу 165 пацієнтів, з яких померли 22 з 43 пацієнтів, які мали систолічний артеріальний тиск нижче 70 мм. рт.ст. або чотири або більше поєднаних ушкоджень. Наявність таких факторів ризику, як систолічний артеріальний тиск нижче 70 мм рт.ст., шок, що триває довше ніж 30 хвилин, і втрата крові, що перевищує 10 і з чотирма або більше поєднаними ушкодженнями незмінно, прогнозувало поганий результат.

Ускладнення, що розвиваються при ушкодженнях діафрагми, можуть бути підрозділені безпосередньо пов'язані з пошкодженням і хірургічною процедурою, що використовується для його корекції. Ускладнений перебіг у першому випадку включає розбіжність лінії шва, вторинний параліч купола внаслідок ятрогенних ушкоджень діафрагмального нерва, дихальну недостатність, емпієму та піддіафрагмальний абсцес, які виявляються під час раннього ранового періоду. Странгуляція і перфорація інтраабдомінальних внутрішніх органів, що випали в плевральну порожнину, і рецидивна кишкова непрохідність відносяться до пізніх ускладнень.

Частота ускладнень при ушкодженнях діафрагми коливається від 30 до 68%. Ателектаз відмічено у 11 -68% хворих, про плевральний випот повідомлено у 1023%. Сепсис, системна поліорганна недостатність, абсцес печінки та емпієма зустрічалися у 2-10%. При порівнянні частоти ускладнень при закритій травмі проти проникаючих ушкоджень діафрагми була більш висока частота ускладнень, 60%, порівняно з проникаючими пораненнями 40%.