Нормальний процес поширення збудження у серці
Проведення збудження у серці є впорядкованим процесом. У нормі електричний імпульс виникає у синоатріальному вузлі, розташованому біля місця впадання у праве передсердя верхньої порожнистої вени (рис. 4.8). Хвиля деполяризації швидко поширюється через праве та ліве передсердя, досягаючи АВ-вузла, де відбувається її значна затримка. Потім імпульс швидко поширюється через пучок Гіса і проходить по правій та лівій ніжках пучка Гіса. Вони розгалужуються на волокна Пуркіньє, якими імпульс розходиться до волокон міокарда, викликаючи їх скорочення.
Мал. 4.8. Проводять шляхи серця. А. Електричний імпульс починається у синоатріальному вузлі (1), потім він перетинає передсердя (2). Після затримки в передсердно-шлуночковому вузлі (3) імпульс проходить через пучок Гіса і далі праву і ліву ніжки пучка Гіса (4). Останні поділяються на волокна Пуркіньє, що стимулюють скорочення клітин міокарда. Б. Відповідні до цього процесу записи сигналу ЕКГ: (1) синоатріальний вузол розряджається (заряд надто малий, щоб утворити зубець на ЕКГ); (2) зубець Р викликаний деполя-ризацей передсердя; (3) затримка в атріовентрикулярному вузлі; (4) деполяризація шлуночка призводить до утворення комплексу QRS. Зубець Т відбиває реполяризацію шлуночка
Кожне серцеве скорочення представлене на ЕКГ трьома основними зубцями, які реєструють послідовність проходження електричного імпульсу через серце (рис. 4.8). Зубець Р відповідає за деполяризацію передсердя. За зубцем Р реєструється ізолінію через затримку імпульсу в атріовентрикулярному вузлі. Другий зубець ЕКГ, так званий комплекс QRS, відбиває деполяризацію кардіоміоцитів шлуночків. Після комплексу QRS ЕКГ знову повертається на ізолінію і після невеликої затримки з'являється зубець Т,сигналізує про реполяризацію клітин міокарда шлуночка. У деяких випадках зубець Т може супроводжуватись додатковим малим зубцем (зубець U). Існує думка, що цей зубець відповідає пізнім фазам реполяризації шлуночка.
Комплекс QRS має різноманітну форму, але він може бути розкладений окремі компоненти (рис. 4.9). Якщо перший зубець комплексу QRS спрямований вниз, він називається зубцем Q. Якщо початковий зубець спрямований вгору, то відповідний комплекс немає зубця Q і перший зубець, спрямований вгору, називається R-зубцем незалежно від цього, присутній зубець Q чи ні. Будь-який зубець, що йде за зубцем R, спрямований вниз, називається зубцем S. На рис. 4.9 представлені деякі різновиди комплексу QRS. У певних патологічних випадках, таких як блокада ніжок пучка Гіса, можуть з'явитися додаткові відхилення. Будь ласка, вивчіть рис. 4.9 щоб впевнено відрізняти зубець Q від зубця S.
Давайте тепер простежимо за перебігом нормальної деполяризації шлуночка та розглянемо, як він виглядає у відведеннях aVF та aVL (рис. 4.10). У стані спокою поверхня клітини міокарда є позитивно зарядженою по відношенню до внутрішньої частини, і ЕКГ-відведення реєструють нульову різницю потенціалів (оскільки всі чинні сили компенсовані).
Мал. 4.10. Нормальна шлуночкова деполяризація у відведеннях aVF та aVL. А. У стані спокою поверхня є однорідно зарядженою, так що відведення не реєструють жодної різниці потенціалів. Б. Перша область, з якої починається деполяризація - це ліва частина міжшлуночкової перегородки. В результаті виникає електрична сила, спрямована від aVL (спрямований вниз зубець у відведенні aV]J, але у бік (+) області aVp, так що в цьомувідведенні реєструється зубець, спрямований нагору. В і Г. Деполяризація продовжується; сили, що діють від більш товстостінного лівого шлуночка, перевершують за величиною сили, що діють правого шлуночка. Тому електричний вектор спрямований назад, у бік aVL (зубець нагору), і протилежно спрямований від aVp. Д. Коли процес деполяризації завершено, поверхня знову заряджена однорідно і подальшої зміни в напрузі більше не спостерігається (ЕКГ на ізолінії) Область міокарда, яка починає деполяризуватися першою - це середня частина внутрішньошлуночкової перегородки, з її лівого боку. Через те, що деполяризація змінює знак клітинного заряду на зворотний, поверхня даної області стає негативно зарядженою в порівнянні з внутрішньою стороною, і виникає електричний струм (див. стрілку). Початковий вектор сили спрямований у бік правого шлуночка. Так як сила спрямована в бік від (+) полюса відведення aVL, перший зубець, що реєструється в даному ЕКГ-відведенні, направлений вниз. У той же час, сили спрямовані у бік до (+) полюса області відведення aVF, так що перший зубець, що реєструється в даному ЕКГ-відведенні, направлений вгору. При поширенні хвилі реполяризації через міокард послідовність результуючих електричних набоїв вказана серією стрілок на рис. 4.10.
У той час, коли бічні стінки шлуночка деполяризовані, сили, що діють від товстої лівої сторони, починають перевершувати сили, що діють праворуч. Таким чином, результуючий вектор сили відхиляється у бік лівого шлуночка (ліворуч і назад). До кінця процесу деполяризації електрична сила зникає, і ЕКГ повертається на ізолінію в обох відведеннях. Таким чином, у взятому як приклад нормальному серці у відведенні aVL спершу реєструєтьсямалий зубець Q, що супроводжується високим зубцем R, у той час як у відведенні aVF спершу реєструється спрямований вгору зубець R, а за ним йде спрямований вниз зубець S.
Ми також можемо зареєструвати послідовність деполяризації у поперечній площині за допомогою шести грудних відведень (рис. 4.11). Знову зауважимо, що першою областю, яка починає деполяризуватися, є ліва сторона внутрішньошлуночкової перегородки. Деполяризація продовжується, починаючи з середини шлуночкової перегородки у бік розташованого спереду правого шлуночка, потім у бік верхівки серця, а потім з боків обох шлуночків. Так як початковий вектор струму спрямований вперед - тобто в бік (+) полюса відведення Vj - перший зубець, що реєструється, в цьому відведенні буде направлений вгору. Так як той же початковий вектор спрямований у бік від V6, то в цьому відведенні перший зубець, що реєструється, буде направлений вниз. При поширенні хвилі деполяризації електричні сили лівого шлуночка перевершують сили правого, вектор сили відхиляється позаду, у бік м'яза лівого шлуночка. Оскільки він спрямований від Vj, то зубець, зареєстрований у цьому відведенні, буде спрямований вниз, тоді як у відведенні V6 висота позитивного зубця ще більше зростає. Відведення з V2 до V5 реєструють проміжні ланки цього процесу, так що зубець R стає помітно вищим при просуванні від Vj до V6 (рис. 4.11Д). Зазвичай висота R-зуб-ця стає вищою, ніж глибина зубця S у відведенні V3 або V4; відведення, у якому спостерігається це явище, називається перехідною зоною. Нормальна ЕКГ, знята у 12 відведеннях, показана наприкінці глави (рис. 4.27).
Мал. 4.11. Послідовність деполяризації, що відображається грудними (передсердними) відведеннями. А-Г. Деполяризаціяпочинається з лівого боку перегородки, її вектор спрямований назад у бік лівого шлуночка. Таким чином, Vi, яке є переднім відведенням, спочатку реєструється спрямований вгору зубець, за яким слідує зубець, спрямований вниз, в той час як в розташованому позаду відведенні Vg реєструється зворотна ситуація. Д. Приклад нормального комплексу QRS від V[ до V^: зубець R стає помітно вище, а зубець S менш глибоким