Операція при меланомі та її ефективність
Видалення пухлини шкіри. Для локалізованих меланом, обмежених первинним осередком (стадія I), основним методом лікування залишається хірургічне втручання. Через велику ймовірність ураження локальних лімфатичних вузлів більшість хірургів вважають за краще виконувати широке висічення первинної пухлини, хоча останнім часом проводять більш консервативні операції.
В одній з останніх публікацій показано, що якщокордон висіченнявіддалений від краю первинної пухлини на відстані 1 см, то ризик виникнення місцевого рецидиву виявляється вищим, ніж у випадках, коли ця відстань становить 3 см. Однак через три року після проведення операції загальна виживання хворих у двох групах була однаковою. При широкому висіченні пухлини нерідко необхідно проводити пересадку шкірного клаптя, і прогноз операції зазвичай виявляється сприятливим (рівень 1 або 2 за Кларком та lentigo maligna).
Іноді буває достатньо провести менше радикальну резекцію і уникнути подальшої пластичної операції. Дослідження, проведені в рамках ВООЗ Групою з вивчення меланоми, показали, що у разі пухлин, що інвазують шкіру в глибину до 1 мм, консервативна операція виявляється безпечнішою. В даний час поширена точка зору, згідно з якою на кожен мм глибини інвазії пухлини достатньо операційного поля в 1 см.
При цьому відпадає необхідність у пересадці шкіри. Вузликові пухлини інвазують глибше, зазвичай до межі між сосочковим шаром і ретикулярними клітинами (рівень 3 за Кларком), і в цьому випадку виконують ширше висічення, ніж при первинній меланомі lentigo maligna. У випадках меланом, що розвинулися на деяких ділянках верхніх та нижніх кінцівок (наприклад, під нігтями), краще проводити часткову ампутаціюпальці.
Видалення регіонарних лімфатичних вузлів при меланомі
Чи потрібнарегіонарна лімфаденектоміяу всіх випадках злоякісної меланоми? Безперечно, вона дає цінну прогностичну інформацію для хворих з І стадією розвитку пухлини. За наявності мікроскопічних ознак захворювання 5-річне виживання знижується з 70% (стадія I, без ураження лімфатичних вузлів) до 50%, при прихованих ураженнях лімфатичних вузлів, які виявляються на операції.
Широко обговорюється питання про можливий терапевтичний ефектрегіонарної лімфаденектоміїта її роль у поліпшенні прогнозу захворювання. Загалом, хворі з непоганим прогнозом (невеликі пухлини на кінцівках, які не мають вузликового характеру, рівень 1 за Кларком) не отримують додаткового лікувального ефекту від проведення лімфаденектомії. Ця операція зазвичай показана хворим з більш глибокими ураженнями шкірних покривів, наприклад, при поширених вузликових меланомах, рівень 3, 4 або 5 за Кларком.
Іноді буває доцільно видалити перший лімфатичний вузол, на шляху відтоку лімфи від пухлини (сторожовий лімфатичний вузол). Малоймовірно, що за відсутності метастазів можна «пропустити» метастазування. Раннє видалення лімфатичних вузлів, ймовірно, дає невелике збільшення виживання у хворих з меланомою на шкірі тулуба.
Лімфаденектоміюзазвичай проводять у випадках клінічного прояву ураження найближчих до пухлини лімфатичних вузлів. Втім, сумнівно, що ця операція збільшує виживання хворих. Лише 10% хворих на діагноз метастатичної лімфоаденопатії, підтвердженим при операції, живуть не менше 5 років. Такий сумний стан справ нагадує ситуацію при захворюванні на ракмолочної залози: ураження регіонарних лімфатичних вузлів зазвичай є наслідком прихованого дисемінованого пухлинного процесу.
В обох випадках прогностично ціннаінформаціявиходить за рахунок процедури, яка сама по собі має сумнівну користь. Однак, незважаючи на такий песимістичний погляд, єдиним засобом лікування хворих з меланомою в стадії II або III, який має серйозний шанс на успіх, є радикальне видалення лімфатичних вузлів. Для особливих груп хворих з пухлинами на кінцівках у клінічній стадії II, з вкрай несприятливим прогнозом, максимальну надію на лікування дає ампутація.
Деякі хірурги у Великобританії позитивно ставляться до профілактичного видалення лімфатичних вузлів, навіть у хворих з несприятливим прогнозом, хоча б тому, що при цьому отримують додаткову корисну прогностичну інформацію. Така думка сформувалася в результаті аналізу результатів, отриманих на великому контингенті хворих в Австралії. Великі австралійські клініки мають великий досвід лікування меланоми, яка широко поширена в Австралії та Новій Зеландії.
Так, 5-річна виживаннясеред хворих меланомоюу Квінсленді перевищує виживання хворих з цією пухлиною в інших країнах світу (Квінсленд 81%, Великобританія 61%, США 37%). Стверджується також, що у більшості австралійців первинне меланомоподібне ушкодження шкіри обмежується епідермісом та характеризується порівняно сприятливим прогнозом. Однак це питання потребує ретельної перевірки. На підставі отриманих результатів висловлюється припущення про те, що профілактичне видалення лімфатичних вузлів у випадках неглибоко інвазує меланом сприятливо.дія, хоча у більшості хворих відзначаються побічні ефекти без видимих покращень стану.
Втім, в одному з недавніхдосліджень, проведених за участю кількох клінічних центрів, не вдалося продемонструвати позитивний ефект профілактичного видалення регіонарних лімфатичних вузлів, принаймні за показником виживання хворих. У цих дослідженнях спостерігалися хворі, у яких інвазивність меланом складала 1-4 мм. Викликає здивування, що 5-річне виживання хворих з ураженими, але не пальмованими лімфатичними вузлами була лише на 20% вище, ніж хворих з клінічними ознаками їх ураження (50% і 28% відповідно). Таким чином, ймовірно, існує межа можливостей хірургічного методу.