Оперативна хірургія
^ Мал. 8. Навкологлоточний клітинний простір та клітинні
щілини особи (схема):
1 - жувально-щелепний клітинний простір; 2 - mandibula; 3 – m. masseter; 4 – n. facialis; 5 – glandula parotidea; 6 – a. carotis externa; 7 – m. стерноклійодомостоїд; 8 – m. digastricus; 9 - задній відділ навкологлоткового простору; 10 – v. jugularis interna; 11 – n. vagus, n. accessorius, gangl. cervicale superius truncus sympathicus; 12 - заглотковий простір; 13 - a. carotis interna, n. hypoglossus; 14 - aponeurosis pharyngoprevertebralis; 15 - aponeurosis stylopharyngea; 16 - processus styloideus з м'язами, що починаються від нього; 17 - глотковий відросток привушної залози; 18 - передній відділ навкологлоткового простору; 19 – m. pterygoideus medialis Розрізняють два відділи навкологлоточного простору — передній і задній, межу між якими утворює шиловидний відросток з м'язами, що починаються від нього, і фасціальний листок, натягнутий між шилоподібним відростком і глоткою, так звана шилодіафрагма (aponeurosis).
У задньому відділі навкологлоточного простору проходять судини і нерви: зовні лежить внутрішня яремна вена (v. jugularis interna), всередині від неї - внутрішня сонна артерія (a. carotis interna) і 4 черепних нерви - язикоглотковий, блукаючий, додатковий і під'язичний верхній шийний вузол симпатичного ствола. Уздовж внутрішньої яремної вени розташовується найвища група глибоких лімфатичних шийних вузлів. По судинному піхві запальний процес може поширюватися із заднього навкологлоточного простору на шию і далі в середостіння.
У передньому відділі навкологлоточного простору розташовуються гілки висхідної піднебінної артерії з а. facialis та однойменні вени, що граютьщо у поширенні запального процесу з піднебінних мигдаликів.
Заковтковий простір(spatium retropharyngeum), розташований між глоткою з її фасцією та передхребцевою фасцією, відокремлений від навкологлоточного простору перегородкою, яку утворює фасціальний листок (відріг Шарпі), натягнутий між передхребцевою фасцією та фасцією. глотки, - глотково-хребетний апоневроз (aponeurosis pharyngoprevertebrale).
Вгору простір поширюється вщент черепа, а вниз — рівня VI—VII шийних хребців, де він перетворюється на позадивисцеральное клітковинне простір шиї. Заглотковий простір серединною перегородкою, що йде від шва глотки до передхребцевої фасції, ділиться на два відділи - правий і лівий, тому заглоткові абсцеси, як правило, бувають односторонніми.3.1.2. Основні оперативні втручання на лицьовому відділі голови
Розтин та дренування абсцесу або флегмони лицьового відділу голови – екстрена операція, вона має на меті попередити внутрішньочерепні ускладнення (тромбоз синусів твердої мозкової оболонки) та поширення запального процесу в прикордонні області шиї, переднє та заднє середостіння.
Для розкриття флегмони глибокої області обличчя та навкологлоткового простору застосовують доступ Війно-Ясенецького (рис. 9). Дугоподібний розріз проводиться на 2 см нижче краю нижньої щелепи від її кута до переднього краю прикріплення жувального м'яза (необхідно пам'ятати про крайову гілку лицевого нерва). У гнійник крилоподібно-щелепного простору проникають тупим шляхом, прямуючи по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи вгору і вперед. Гнійна порожнина спорожняється та дренується.
Флегмону криловидно-щелепного простору можна також розкрити розрізом у щічній ділянці - впроміжку між горбом верхньої щелепи і вінцевим відростком нижньої щелепи, при цьому проникають у верхній відділ цього простору.
При доступах до приглоткового гнійника необхідно розсікти задню стінку капсули підщелепної залози. Позаду щелепно-під'язикового м'яза є повідомлення ложа залози з нижньою частиною навкологлоточного простору. Прямуючи тупим шляхом догори, проникають у гнійник.
Коломиндаликовий абсцес розкривається внутрішньоротовим розрізом відповідно до середини лінії, що з'єднує язичок і передню піднебінну дужку. Щоб уникнути поранення внутрішньої сонної артерії, гнійник розкривається тупим шляхом.
При заглотковому абсцесі проводиться внутрішньоротовий розріз (парацентез) на задній стінці глотки (залежно від локалізації гнійника). Необхідно пам'ятати про положення голови, оскільки можлива аспірація гнійного вмісту.
^ Мал. 9. Напрямок розрізів при флегмонах та абсцесах:
А - на обличчі та шиї; Б: 1 - у скроневій ділянці; 2 - під жувальним м'язом: 3 - в очній западині; В – дна порожнини рота: 1 – серединний розріз; 2 – розріз Війно-Ясенецького; 3 - комірний розріз
Серед запальних захворювань приносових пазух перше місце займає верхньощелепний синусит. Пункція верхньощелепної пазухи проводиться після анестезії слизової оболонки порожнини носа. Прокол проводиться під нижньою носовою раковиною на 1-1,5 см позаду її переднього кінця. Після цього евакуюють вміст пазухи та промивають порожнину розчином антисептика.
Розтин навколоносової пазухи роблять при необхідності вискоблити слизову оболонку, видалити гній, секвестри, поліпи і т.д.
Під загальним знеболюванням роблять розріз слизової оболонки присінка рота по перехідній складці до окістя. Розпатором відшаровуютьокістя, оголюючи поглиблений майданчик собачої ямки, але так, щоб не пошкодити підочноямковий нерв. Розкривають передньобокову стінку пазухи. Після видалення вмісту з пазухи створюють отвір у медіальній стінці пазухи на рівні дна верхньощелепної пазухи, щоб секрет вільно виділявся в нижній носовий хід.Первинна хірургічна обробка ран обличчя.
Кожна рана на обличчі має свої особливості, тому необхідний індивідуальний підхід до їхнього лікування. Особливості ран особи:
- Знеображення особи.
- Порушення функції мови, прийому їжі.
- Не завжди вид потерпілого відповідає тяжкості ушкодження.
- Близькість життєво важливих органів (очей, головного мозку, органу слуху, верхніх дихальних шляхів, великих кровоносних судин).
- Наявність зубів, які, будучи каріозними, є додатковим інфекційним фактором, а іноді і предметом, що ранить.
- При ранах особи хворий потребує спеціального догляду та харчування. Живлення здійснюється з поїльника, при вкрай важких станах через зонд.
- Підвищена регенераторна здатність тканин обличчя, резистентність до мікробного забруднення, зумовлені багатством кровопостачання та іннервації. При пошкодженнях приротової області, незважаючи на витікання слини і потрапляння їжі, рани добре регенерують за рахунок наявності в приротовій області значної кількості сполучної тканини з низько диференційованими клітинними елементами, що є потенціалом регенерації тканин.
На відміну від інших відділівкраї рани не січуть, а видаляють лише явно нежиттєздатні тканини. Вузькі ранові канали, нанесені колючим або ріжучим предметом, кулями та уламками і зазвичай не розсікають, або частково розсікають. Рану очищають від забруднень, що вільно лежать кісткових уламків. Сторонні тіла слід видалити з рани, але не слід шукати сторонніх тіл, розташованих у важкодоступних місцях, якщо це може призвести до нанесення додаткової травми.
Рани, що проникають у порожнину рота, обов'язково ізолюють від порожнини рота шляхом накладання рідких швів на слизову оболонку і, по можливості, ще одного ряду занурювальних швів. Особливо суворо слід захищати від вмісту ротової порожнини кісткову рану, тому що попадання на кісткову рану слини і залишків їжі веде до виникнення остеомієліту.
На рани крил носа та повік завжди накладають первинний шов незалежно від термінів хірургічної обробки та стану рани. Це необхідно тому, що будь-яка відстрочка веде до непоправних деформацій і спричиняє важкі косметичні дефекти і, що особливо важливо, функціональні порушення. Накладення шва можливе тому, що в області крил носа, губ і повік дуже мало клітковини, яка є місцем розвитку гнійного процесу після поранення та забруднення в першу чергу. Якщо обробляють чисту рану в першу добу, то тканини майже не січуть: у цих місцях для відновлення форми та функції має значення кожен, навіть невеликий, шматочок тканини, до того ж регенеративні властивості дуже великі.
У перші години після поранення розпочинають введення антибіотиків, яке необхідно продовжувати у післяопераційному періоді.
Первинну хірургічну обробку ран м'яких тканин обличчя проводять одномоментно і в ранні терміни.
У разі поранення мови велику роль відіграєушивання рани мови лише у поздовжньому напрямі, тому що тільки так зберігається її функція.
У поширенні інфекції та гнійних вогнищ на обличчі важливу роль відіграють численні вени та венозні сплетення, що локалізуються в області верхньої губи. Тому між двома носогубними складками і верхньою губою (так званий трикутник смерті), маніпуляції на м'яких тканинах повинні проводитися з особливою обережністю. Скелет обличчя (лицьовий відділ черепа) є його основою, «несучою» конструкцією. Ушкодження (переломи) кісток лицьового відділу черепа відносяться до тяжких травм, що призводять до серйозних деформацій та порушень багатьох функцій. Іммобілізація кісткових уламків проводиться після завершення хірургічної обробки кістки, але до накладання швів на м'які тканини.
^ Анатомічні орієнтири кровоносних судин та нервів