Питання прикладної МРТ-діагностики (з досвіду роботи в - МРТ-Експерт - ома)
ЗАПИСКИ ЮНОГО ЛІКАРЯ
(З досвіду 3-х місяців роботи у «МРТ-Експерт» м. Костроми)
Отже, як я вже признавався вам усім рік тому, мені особисто перед врученням трудової книжки довелося підписати документ про збереження службової таємниці – а що там приховувати? Що апаратура зібрана фактично з відпрацьованих запчастин, куплених з нагоди якоїсь європейської розпродажі (читай – смітнику) від фірми «Філіпс», за ціною металобрухту, тобто. Приблизно 700 тисяч рублів замість 1,5 млн. доларів - так судіть самі, яка кінцева різниця в ціні цієї апаратури «експертного класу». Тому і ламається вона щотижня, але цього ніхто не повинен знати, крім нас. Як і той факт, що рівень шуму від експертівського томографа перевищує 80 децибелів – це за броньованими дверима! - і більше 90-95 децибел всередині самого апарату, чому пацієнти часто виходять у абсолютно розбитому стані: з головним болем, нудотою та блюванням. І майже неминучою клаустрофобією, навіть після 15—30 хвилин лежання у такому саркофазі. Зрозуміло, що якщо апарат зібраний із різних частин, як конструктор «Лего», які елементарно не пригнані один до одного, то він і не може працювати інакше, а в полі напруженістю 1,5 Тесла вібруватиме і розвалюватиметься все, що зроблено з металу та закріплено на соплях. У мене лежать копії техекспертизи експертівського томографа, але незрозуміло одне – хто при цьому видав їм ліцензію на роботу? і скільки коштує ціна питання, як кажуть у наш цікавий час. До речі, саме тому всі оператори «Експерта», як і раніше, безперервно на прямому зв'язку з одним-двома досвідченими аплікаторами з головних центрів, щоб ті могли в будь-який момент перехопити управління на себе.дистанційного доступу, щось налагодити, повторити, змінити режими сканування і т.д. Таке почуття, що без інтернету там нічого робити, як і раніше, а весь насилу встановлений софт просто розвалиться за тиждень, разом із цим залізом «експертного» класу. Зрозуміло, що він також регулярно розвалюється, оскільки поставлений черговим аплікатором з головного центру (типу самі ми не місцеві), зате за принципом: «на тобі, Боже, що завалялося на флешці».
Саме тому всі співробітники «Експерта», навіть самі оператори, щотижня вкладалися в апарат по черзі, щоб дати обкатати на собі чергову програму сканування. І, так би мовити, довести її до пуття на нашому залозі. І, будучи практично здоровими людьми (питання – наскільки здоровими?) послужити свого роду еталоном для налаштування нашого багатостраждального апарату. Звичайно ж, реальні прізвища співробітників на згадку про апарат заносити було заборонено, оскільки будь-яка діагностична процедура коштує грошей – а тут свої, та ще практично на халяву, що скаже начальство?? – тому своїх кодували приблизно так “Настя – тест” або “Антон – тест”. Зрозуміло, все лише латиницею, з транслітерацією букв кому як подобається, оскільки програми та меню комп'ютерів традиційно не русифіковані – а як їх тоді ліцензував Росспоживнагляд для нашої країни? І так само зрозуміло, що всі ці «тести» потім були терміново видалені з пам'яті, щоб хтось з керівництва не дай бог не здогадався, що: а) апарат несправний і потребує налагодження; б)сотрудники обстежуються на халяву – хоча у добровільно-примусовому порядку; в) а найголовніше, що робити з реальною патологією, якщо вона, більше сподівання, буде виявлена! Адже віддавати на руки офіційний лист ув'язнення із заголовком «Настя – тест» ніхто не буде,бо звучить несерйозно, як «Тут був Вася», а за обстеження на апараті «експертного» класу належить платити гроші. Тому ситуація сильно нагадує ту гумористичну розповідь, коли якийсь сантехнік не зміг почати ремонтувати власний унітаз, поки сам же собі не дав хабара іншою рукою – інакше робочі рефлекси просто не спрацьовували. І ось лише тоді процес пішов! Природно, що начальство «Експерта» було спочатку в курсі цих експериментів і вимушеного волонтерства серед співробітників, але виконувало де-факто роль того самого мовчазного сантехніка заради кінцевого результату. Країна казкових дурнів, та й годі!
Знову ліричний відступ: це на Заході скрізь є єдині радіологічні відділення, куди пацієнт приходить для точної диференціальної діагностики, і лише сам лікар-радіолог вирішує, який метод застосувати – звичайний рентген, УЗД або комп'ютерну томографію. Однак там це «відразу» не вітається, тому що все контролюється і все вартує грошей. У нас же, як я розумію, із направленням від дільничного терапевта (варіант – одразу за гроші, або за «подяку» лікареві) можна прийти хоч на ПЕТ, позитронно-емісійний томограф, яких лише кілька штук по всій країні. І відразу ж «стати» інвалідом 1-групи з купою діагнозів, оскільки висновок на подібному апараті неможливо буде спростувати жодними іншими дослідженнями! Добре хоч, що майже всі ПЕТи стоять у науково-дослідних інститутах і є поки що академічною рідкістю, на кшталт великого адронного колайдера, інакше ситуація з ними теж давно вийшла б з-під контролю. Висновок: природно, що науковий прогрес – це завжди здорово і необхідно, але коли проплачується і педалюється якась одна його частина, то кінцевий результат може бути дуженепередбачуваний.
Друге питання – про шкідливість нашого дослідження як такого. Скрізь подається як постулат нешкідливість МРТ-діагностики, але з деякими неминучими застереженнями та стисканнями. Наприклад, що напруженість поля сучасних томографів на один-два порядку менша за ту потужність, яка здатна викликати зміни в провідній системі серця та інших життєво важливих трактах. Забавно, але зрозуміло одне: якщо ці думки настільки підкреслено заперечуються, то в когось вони вже виникали? При цьому зрозуміло, що на живих людях таких дослідів ніхто не проводив, а тому подібної статистики хоча б за часом використання МРТ у медицині просто не існує. Однак моя кураторка з Липецька, де в «Експерта» встановлено 3-тесловий томограф, розповіла, що під час першого ж дослідження головного мозку на ньому отримала різке загострення ВСД із гіпертонічним кризом, головним болем і не найприємнішими відчуттями. Причому, як я знаю, людина вона дуже серйозна в роботі і по життю аж ніяк не схильна до подібних істерій і самонавіювання. Схоже, техніка МРТ входить у такі межі, коли поводитися з нею треба принаймні з обережністю, тому що піддослідні – це ми всі з вами, доки тримається мода на МРТ. Це на відміну того ж рентгена, про який точно відомо, що він не дуже корисний для організму, але ті т.зв. стохастичні ефекти, які він здатний викликати в побутових дозах, через роки чи десятки років, – це скоріше тема для статистів та їх дисертацій, аніж привід для реального побоювання.
Або чисто розмовний термін типу «геморраж гіппує» (варіант – «геморража», в жіночому роді), це вже щодо фази трансформації крові, що вилилася, де взагалі б не повинно бути жодних сумнівів, навіть у теорії, бо всі ці фази по суті класика жанру та основаМРТ діагностики. Тому й писати таке в протоколах не можна, надто вже скидатиметься на середньовічні суперечки ченців-єзуїтів, на кшталт: «Скільки ангелів можуть вміститися на вістря голки». А ось щодо пошкоджень зв'язок і менісків – та скільки завгодно! І тільки наша викладач у Новосибірську, велика розумниця і майже кандидат наук, сказала якось напівголосно, що 2/3 цих «ушкоджень» менісків (аж до 3a-3b ступеня за Stoller) не підтверджуються навіть на артроскопіях. Тобто фікція, чи банальна гіпердіагностика, кому як більше подобається. Або, як уже говорилося раніше, будь-яка примха за ваші гроші - хто там ще не хоче в армію йти? Прайс-лист на ресепшені, як завжди:-))
Так, і щодо програмного софту в організаціях такого типу ситуація однаково дурна і незрозуміла: нібито їх постійно контролюють серйозні дядечки (начебто як з підрозділу «К») причому і особисто, і по мережі, регулярно залазячи на всі їхні сервери та бази даних – так принаймні казав мені Руслан, сисадмін та інженер із «Експерта». Але насправді це не заважає їм користуватися у всіх центрах безкоштовними версіями скайпу (замість Premium-версій для бізнесу), забуваючи про те, що безкоштовні версії призначені для фізичних осіб та некомерційного використання. А тому, коли йдуть обриви зв'язку через перевантаження на лініях, комерційний директор викликає і дрючить Руслана, ніби саме він винен у тому, що вся мережа «Експерта» сидить на халявних серверах скайпу – але саме начальство до чергового розбирання як забуває про це. Причому мене вже не сильно здивувало, при найближчому розгляді, коли я виявив у них на комп'ютерах і ламану версію програми E-Film (яку начальство дозволило навіть поставити додому, щоб працювати на віддаленні), і прострочену версію програми Team Viewer длявіддаленого доступу, і навіть піратським способом активовану Windows. Якось незрозуміло у нас у країні йде боротьба з комп'ютерними піратами, якщо вона взагалі йшла, звісно – чи тут все проплачено? І я вже зовсім не здивувався, дізнавшись, що начальство «МРТ-Експерта» вирішило заощадити і на комп'ютерах, а тому наші локальні мережі за швидкістю та пропускною здатністю не відповідали жодним стандартам: замість потрібних 1 Гбіт/сек поставили лише 100 Мбіт/сек – а що такого? цифри начебто не набагато різняться, лише в 10 разів. Ну як тут не переплутати «пенделі з пікселями», за тим же дядьком Мишком Задорновим! Зате природно, при будь-якій несправності вихід відразу знаходиться: викликати, підбадьорити і призначити винним того ж Руслана, інженера та системного адміністратора костромського центру, як і у випадках з урвищем зв'язку на скайпі. Цікаво, йому за це доплачують, чи як?
А тепер знову про відверте шахрайство, якому мене негласно та напівофіційно навчали на майбутнє, вже у костромському центрі «Експерта». Справа в тому, коли центр працює на повне завантаження і з явним перевиконанням плану (а це 30-35 осіб за зміну), то природно, що часу за одну цю зміну фізично не вистачить на всіх. А відмовляти пацієнтам і втрачати реальні гроші начальство просто не дозволить - подібне самоврядність загрожує і карається! Тому там і вигадали цікавий хід: ставити, наприклад, на головний мозок не 6-7 основних програм дослідження, а лише 4-5, особливо якщо пацієнт молодий і без особливо цікавого анамнезу для лікаря. І, відповідно, економити на кожному з них по кілька хвилин чистого часу. Зрозуміло, що це незаконно та негарно, бо пацієнт платить за діагностику реальні гроші; Відомо, що з таких «оптимізаціях» помітно зростає можливість пропускупатології. Наприклад, тих же менінгіом, які зустрічаються зовсім у будь-якому віці і можуть рости вельми агресивно – а без контрастування менінгеальних оболонок МРТ і так пропускає їх майже у 90% випадків – ви не знали про це? Але як я розумію тепер, ця «оптимізація» робочого часу практикується абсолютно у всіх центрах «Експерта», з подачі начальства або без його відома – вже не має значення.
Тому на місці таких пацієнтів, хто проходив дослідження в «Експерті» та отримав нібито нормальний висновок, я б обов'язково взяв у них записаний CD-диск із дослідженням, як речовий доказ, і пішов би до будь-якого іншого МРТ-центру. Щоб щонайменше розібратися, чи повторити там наново все дослідження, але вже правильно і за повною програмою. Повірте, здоров'я коштує дорожче за таку економію, а якщо з'ясується, що на вас все ж таки заощадили і провели дослідження у усіченому вигляді, за своєю ініціативою – вимагайте назад гроші або одразу пишіть заяву до суду, бо так працювати не можна. Я припускаю теоретично, що можна пропустити патологію, або навпаки, заплющити на неї очі – якщо людина дуже хоче служити в армії чи ОМОНі, а якась болячка їй заважає. Але регулярно обманювати пацієнтів за їхні гроші це вже перебір, навіть для платної медицини! А тим більше – відкрито косить під західні цінності та стандарти.
О. Копенкін, лікар-мамолог-рентгенолог, завідувач рентгенслужби Окружного гарнізонного госпіталю (м. Кострома) – філія №3 ФДКУ «422 ВГ» Міноборони України