Показання до лапаротомії при вогнепальних пораненнях живота
Хоча вибіркове лікування розглядається якстандарт допомоги при колотих ранах, у більшості травматологічних центрів при вогнепальних пораненнях живота зазвичай виконується лапаротомія. У літературі наводиться чотири основні причини такого підходу: 1) є висока зустрічальність ушкодження органів черевної порожнини (близько 90%), 2) багато центрів мають обмежений досвід лікування вогнепальних поранень, 3) негативна лапаротомія не викликає частої захворюваності та 4) фізикальне дослідження ненадійне.
Крім того, деякі здослідженьз високою зустрічальністю містять випадки з доведеним порушенням очеревини.
Упроспективному дослідженні 309 пацієнтівз вогнепальними пораненнями живота за 16-місячний період, 34% пацієнтів були спочатку відібрані для консервативного лікування і 30% потім були виписані без операції. У подібному дослідженні 203 пацієнтів з вогнепальними пораненнями спини, зібраних протягом 12 місяців, 69% спочатку спостерігалися і 66% були виписані без лапаротомії.
У80 пацієнтів(4%) розвинулися симптоми в ході спостереження і знадобилася відстрочена лапаротомія. Лише п'ять пацієнтів (0,3%) перенесли успішно вилікувані ускладнення, які потенційно пов'язані з лапаротомією. Частота діагностичної лапаротомії становила 9%. У всіх трьох дослідженнях поверхневі вогнепальні поранення були виключені.
На підставі цих спостережень, представляється, що є більша частина пацієнтів з вогнепальними пораненнями живота без значного пошкодження внутрішньочеревних органів з необхідністю хірургічного втручання. Окремі пацієнти з ізольованими вогнепальними пораненнями паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирка), які гемодинамічностабільні і немає жодних ознак перитоніту, можуть виліковуватися консервативно.
У дослідженні 152 пацієнтів з вогнепальними пораненнями печінки, 7% всіх випадків або 21% випадків із ізольованим пошкодженням печінки були успішно виліковані консервативно.
Як і раніше, має місце проблемазастосуваннятактики вибіркового лікування в травматологічних центрах з низьким обсягом проникаючої травми або неадекватними ресурсами для забезпечення 24-годинної допомоги власною бригадою. Неможливість виконання послідовних фізикальних обстежень лікарями, які мають прийнятний досвід при цьому типі ушкоджень, виключає практику вибіркового лікування.
Можливо, безпечнішим дляневеликих травматологічних центрівз обмеженим досвідом лікування постраждалих від вогнепальних поранень буде дотримання тактики обов'язкової лапаротомії. Інші центри повинні використовувати при вогнепальних пораненнях ті ж показання до лапаротомії, які встановлені при колотих ранах.
Останнім часом якдоповнення до клінічного обстеженняпочала використовуватися КТ, щоб визначити траєкторію кулі та її відношення до життєво важливих структур у пацієнтів, відібраних для консервативного лікування.
При ізольованих пошкодженнях паренхіматозних органів, які можна запропонувати для консервативного лікування, при КТ можуть бути визначені місце і розмір ураження, а також виявлена помилкова аневризму або ознаки активної кровотечі. Зверніть увагу, що на відміну від інших подібних алгоритмів, основний момент прийняття рішення стосується даних фізикального дослідження. На перший план виходить необхідність дослідження лівої половини діафрагми у безсимптомних пацієнтів із торакоабдомінальними ушкодженнями лівого боку.