Поздовжня резекція шлунка при ожирінні - що потрібно знати про ПРЖ
Наскільки нова ця операція?
Справді, поздовжня (синоніми: зменшує, рукавна, тубулярна, вертикальна) резекція шлунка – порівняно нова баріатрична операція. Я вжив слово "порівняльно" тому, що насправді поздовжня резекція шлунка (ПРЖ) є складовою операції біліопанкреатичного шунтування в модифікації Hess - Marceau, відомої у світі з початку 1990-х років і успішно застосовується в нашій клініці з 2003 року. Тому можна впевнено сказати, що технічні деталі цієї операції ми вже добре відпрацьовані. Проте, як самостійна операція, ПРЖ була вперше виконана США на початку 2000-х років M. Gagner і співавт. як перший етап операції біліопанкреатичного шунтування у тяжких пацієнтів із наджирінням. Розрахунок робився на те, щоб надалі, у міру попереднього зниження ваги та покращення стану пацієнтів провести другий – "кишковий етап" біліопанкреатичного шунтування. Пізніше з'ясувалося, що у деяких пацієнтів ПРЖ виявилася цілком самодостатньою операцією задля досягнення бажаної втрати ваги. З цього часу, а це лише трохи більше п'яти років тому, ПРЖ стала застосовуватися в багатьох закордонних клініках, а потім і в нас як самостійна операція. У нашій клініці як самостійна операція ПРЖ була вперше зроблена в 2004 році.
Багатьох пацієнтів лякає словосполучення "резекція шлунка". Наскільки обґрунтовані ці побоювання?
Поздовжня резекція шлунка - це зовсім не та резекція, яка виконується при онкологічних захворюваннях або виразковій хворобі. При ПРЖ видаляється бічна частина шлунка, при цьому важливі фізіологічні клапани шлунка (кардіальний сфінктер та воротар)зберігаються, і таким чином шлунок після ПРЖ залишається фізіологічно цілком функціональним. З об'ємного мішка шлунок перетворюється на вузьку трубку, де їжа довго не затримується і досить швидко йде в кишечник. Секреторна активність шлунка, при цьому, звичайно, зменшується, але це теж грає на руку задачі зниження ваги.
У яких ситуаціях поздовжня резекція шлунка то, можливо операцією вибору?
Поздовжню резекцію шлунка цілком можна розглядати як операцію вибору у пацієнтів із відносно помірним надлишком ваги (при індексі маси тіла від 35 до 45), у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, а також в інших ситуаціях, коли виконання складніших операцій ризиковано за тими чи іншими причин. ПРЖ може бути запропонована пацієнтам незалежно від віку, у тому числі підліткам та особам похилого віку. ПРЖ у нас добре зарекомендувала себе і в тих випадках, коли бандажування шлунка не дало бажаних результатів.
Чи можна розглядати ПРЖ як альтернативу, наприклад, бандажування шлунка?
Так, цілком. На відміну від бандажування шлунка, після ПРЖ в організмі не залишається стороннього матеріалу (силікону). При ПРЖ зниження ваги починається відразу після операції, завершується раніше ніж після бандажування і не залежить від додаткових маніпуляцій з регульованою системою, а фактично визначається новою анатомією шлунка. При бандажуванні шлунка результат лікування настає не відразу, а лише в міру наповнення системи, і надалі залежатиме від того, як функціонує система бандажу. Згодом шлунковий бандаж, як і будь-яка техніка, може вийти з ладу, вимагати усунення несправності, а то й зовсім заміни. За ПРЖ це неможливо, т.к. ніяких імплантатів тут не використовується. Хоча,Треба зізнатися, що операція ПРЖ технічно складніша і дещо ризикованіша, ніж бандажування шлунка. Операцію можна виконувати як відкритим способом, так і лапароскопічно. Термін перебування в стаціонарі на 1-2 дні більше, ніж при бандажуванні.
У чому відмінність ПРЖ від складніших операцій?
- Вартість: 90 000 – 130 000 руб.
- Тривалість: 25-30 хвилин
- Госпіталізація: 3 дні у стаціонарі
Пацієнту, який переніс ПРЖ, зазвичай не потрібно довічного прийому тих доз вітамінних та мінеральних добавок, які абсолютно необхідні після гастрошунтування або біліопанкреатичного шунтування. Імовірність побічних метаболічних ефектів (білкового, вітамінного кальцієвого дефіциту) тут також менша. При ПРЖ не потрібно видалення жовчного міхура, хоча якщо в процесі втрати ваги в жовчному міхурі утворюються камені, ця операція може знадобитися в подальшому. У той же час, якщо говорити про стабільність втрати маси тіла, тут, безперечно, лідирує біліопанкреатичне шунтування. Зважаючи на те, що операція ПРЖ порівняно молода, поки ніхто не може сказати, наскільки стабільні її результати через 5-10 і більше років. Тому всіх пацієнтів, які розглядають для себе варіант поздовжньої резекції шлунка, ми попереджаємо, що якщо згодом результат ПРЖ виявиться недостатнім, може знадобитися другий етап лікування – гастрошунтування або біліопанкреатичне шунтування. При цьому другий етап буде легше виконати, оскільки "шлунковий" етап біліопанкреатичного шунтування вже фактично зроблено.
Якщо спочатку планувати ПРЖ, а потім, у разі потреби, гастрошунтування чи біліопанкреатичне шунтування, чи буде вищою вартість такої двоетапної операції?
Так, оскільки вартість ПРЖ можна порівняти як з бандажуванням шлунка, так і з гастрошунтуванням і біліопанкреатичним шунтуванням (див. прейскурант). Справа у значній вартості витратних матеріалів, що використовуються для цієї операції. Виконання другого етапу також вимагатиме певних витрат, пов'язаних із перебуванням у клініці, наркозом, використанням витратних матеріалів.
Яку втрату ваги можна розраховувати після ПРЖ?
Середній відсоток становить 60 % від зайвої ваги, що був у пацієнта перед операцією. Це може значно варіювати в той чи інший бік у кожного пацієнта. Середня втрата ваги при ПРЖ дещо вища, ніж при бандажуванні шлунка, порівнянна з вертикальною гастропластикою, але менше, ніж після гастрошунтування та біліопанкреатичного шунтування.
Яка ймовірність другого етапу лікування?
До 2008 року відповіді це питання поки що не знає ніхто, оскільки немає великих статистик 5 – літніх результатів ПРЖ. Проте, за оцінкою фахівців, приблизний відсоток пацієнтів, які потребуватимуть другого етапу лікування, може бути десь на рівні 30 %. Для решти пацієнтів ПРЖ може бути цілком самодостатньою операцією.
Деякі пацієнти цікавляться, чи не є ПРЖ аналогом вертикальної гастропластики (ВГП), що раніше застосовувалася, або інших модифікацій гастропластики.
Справді, вертикальна гастропластика, популярна в 1990-х роках, поступово відходить у минуле в першу чергу через нестабільність її віддалених результатів. Ще раніше стали історією різні модифікації горизонтальної гастропластики, нерегульоване бандажування шлунка. Однак проводити аналогію тут треба обережно. По - перше, при ПРЖ, на відміну від ВДП,видаляється та частина шлунка, де виробляється гормон голоду – грелін, і тому пацієнтів немає тієї невгамовної потреби у їжі. ПРЖ в повному розумінні не є суто рестриктивною операцією, оскільки вихід із малої частини шлунка залишається цілком фізіологічним, не звуженим. При ПРЖ шлунок перестає виконувати роль накопичувача їжі, а скоріше виконує транзитну функцію. Кишковий етап травлення після ПРЖ відбувається у фізіологічно нормальному режимі. Процес надходження їжі до кишечника пришвидшується, що також сприяє досягненню раннього насичення. Таким чином, є ймовірність того, що ПРЖ матиме переваги перед ВГП та іншими способами гастропластики.
Деякі пацієнти прямо запитують, чи вони не стануть інвалідами після ПРЖ.
При неускладненому післяопераційному перебігу ПРЖ не призводить до інвалідності. Навпаки, у міру втрати маси тіла пацієнти отримують можливість нормально жити і працювати, позбавляються багатьох супутніх ожиріння захворювань, переходять у нову якість життя. Це вірно для будь-якої баріатричної операції. Тут доречно нагадати, що саме ожиріння при неефективному лікуванні є захворюванням, що інвалідизує.
Чи можливі післяопераційні ускладнення? Яка їхня ймовірність?
Гарантувати відсутність ускладнень неможливо за жодної операції. При ПРЖ накладається скріпочний шов протягом всього шлунка. Хоча ці шви виконуються за допомогою високоякісних зшивачів і завжди зміцнюються додатково, все ж таки є невеликий ризик післяопераційних кровотеч, а також недостатності (прорізування) деяких швів, що в окремих випадках може вимагати лапароскопічної або хірургічної ревізії. Для профілактики недостатності швів у перші два тижні після ПРЖ харчування має бути в рідкомувигляді, без надмірного навантаження на шви шлунка. Оскільки операція відбувається в зоні воріт селезінки, ми завжди попереджаємо, що у разі виникнення значної кровотечі із селезінки вона може бути видалена. Про це ми попереджаємо і за інших операцій на шлунку, що виконуються у зв'язку з ожирінням.
Наскільки можливе виникнення печії (рефлюкс - езофагіту) після ПРЖ? Як із цим боротися?
По - перших ймовірність закидання вмісту шлунка в стравохід багато в чому залежить від обсягу резекції, тобто чим більша частина шлунка буде видалена і чим більше шлунок буде схожий на вузьку трубку, тим менша небезпека закидання шлункового вмісту в стравохід. По - друге, рефлюкс - езофагіт можна ефективно лікувати і попереджати за допомогою противиразкових препаратів (омез, квамател, ранітидин, парієт та ін), що пригнічують шлункову секрецію. Таке лікування може бути призначене терміном 2 - 3 місяці після операції, а потім лише у разі відповідної необхідності. Ми не є прихильниками додаткових "антирефлюксних" втручань. Вони виправдані лише тоді, коли йдеться про великі діафрагмальні грижі.
Чи потребують пацієнти прийому додаткових препаратів після ПРЖ?
Крім згаданих противиразкових препаратів у перші 2-3 місяці може знадобитися призначення полівітамінів (центрум, вітрум) у період інтенсивної втрати маси тіла. Необхідність призначення інших препаратів визначатиметься результатами аналізів крові, які необхідно буде періодично виконувати. Пацієнтки, які планують вагітність (можлива лише після завершення втрати ваги) потребують прийому фолієвої кислоти протягом усього періоду вагітності.
Яке, на Вашу думку, місце може зайняти ПРЖ серед інших відомих операцій при ожирінні? Які в неїперспективи?
Ймовірно, ПРЖ може стати цілком розумною альтернативою бандажування шлунка та вертикальній гастропластику. Операція може знайти гідну сферу застосування у підлітків, людей похилого віку та в осіб з помірним надлишком маси тіла. Можливо ряд інших конкретних ситуацій, у яких ПРЖ може стати операцією вибору. При надожиренні (індексі маси тіла понад 50 кг/м2), ПРЖ слід розглядати як перший етап лікування. Питання, наскільки стабільний ефект ПРЖ і якою мірою ця операція порівнянна з гастрошунтуванням і біліопанкреатичним шунтуванням, покаже тільки час.