Про сучасний стан ДЕНТАЛЬНОЇ ІМПЛАНТАЦІЇ, #07

30 років тому шведський вчений Бранемарк, експериментуючи на тваринах, виявив явище остеоінтеграції – здатність титану зростатися з кістковою тканиною без утворення фіброзної капсули. З цього і почалася сучасна імплантологія.

30 років тому шведський вчений Бранемарк, експериментуючи на тваринах, виявив явище остеоінтеграції – здатність титану зростатися з кістковою тканиною без утворення фіброзної капсули. З цього і почалася сучасна імплантологія

Малюнок 1. Різні види циліндричних імплантатів

Дентальною імплантацією ми займаємося вже понад десять років, і нам часто доводиться розмовляти на цю тему з різними людьми. Дивно, які безглуздя можна іноді почути про імплантацію, і добре б від обивателів. Ні. Найнеймовірніше доводиться чути саме від колег. То кажуть, краще видалити всі зуби і зробити «голлівудську посмішку» на імплантатах, то навпаки, що імплантати взагалі не можна ставити, оскільки вони не приживаються.

Стало очевидним, що знання про сучасний стан та можливості імплантології необхідно давати насамперед лікарям-стоматологам. Цікаво, що за кордоном будь-який стоматолог зобов'язаний повідомити пацієнта всю інформацію про можливості протезування з використанням імплантатів і при необхідності направити пацієнта до фахівця-імплантологи.

Понад 30 років тому шведський вчений Бранемарк, проводячи експерименти на тваринах, виявив явище остеоінтеграції – здатність титану зростатися з кістковою тканиною без утворення фіброзної капсули. Тоді ж було створено гвинтовий імплантат Бранемарка. Трохи пізніше в Німеччині було розроблено циліндричний імплантат IMZ з плазмовим.напилення порошкового титану. Надалі з'явилися імплантати найхимерніших форм. Але саме гвинт Бранемарка та циліндр IMZ залишилися основними формами імплантатів, на які орієнтуються всі світові виробники, лише трохи їх модифікуючи (рис. 1).

	(Зліва направо, зверху вниз) Малюнок 2. Недостатня кількість кістки в ділянці дна верхньощелепної пазухи Малюнок 3. Операція підняття дна верхньощелепного синуса. Через «вікно» в передній стінці верхньої щелепи Малюнок 4. Утворений простір заповнений матеріалом, що замінює кістку, і встановлений гвинтовий імплантат Малюнок 5. Остаточний результат лікування зуба Малюнок 7. Нарощування об'єму альвеолярного гребеня за допомогою матеріалу, що заміщає кістку, і бар'єрної мембрани, що фіксується титановими цвяхами Малюнок 8. Збільшений альвеолярний гребінь, встановлений другий імплантат щелепи, відслоєна і

У США набули більшого поширення імплантати пластинчастої форми. Через конструктивні особливості пластинчасті імплантати не зросталися безпосередньо з кісткою, і навколо них формувалася фіброзна капсула. Імплантат мав обмежені показання до застосування - як правило, він встановлювався за відсутності жувальних зубів на нижній щелепі і неодмінно мав об'єднуватися мостом для стійкості з кількома зубами. Тому виробництво пластинчастих імплантатів за кордоном було поступово припинено, хоча в нашій країні їх поки що застосовують досить часто. Інші видиімплантатів (субперіостальні, внутрішньослизові і т. д.) становлять інтерес хіба що для істориків медицини.

Декілька слів про матеріал для імплантатів. Крім титану знайшлося ще кілька біоінертних матеріалів, які так само добре зросталися з кісткою (насамперед керамічні імплантати), проте складність у поєднанні коронки (супраструктури) з внутрішньокістковою частиною керамічного імплантату призвела до того, що на сьогодні (крім експериментів) використовуються лише імплантати. титану.

Досі ми говорили про внутрішньокісткову частину імплантату, яка замінює корінь зуба, проте існує ще й зовнішня частина – титанова супраструктура, що фіксується на внутрішньокістковій частині гвинтом. Зазвичай вона схожа на обточений під коронку зуб і для неї виготовляється металокерамічна коронка. Чому ж не можна створити імплантат, що спочатку об'єднує в собі внутрішньокісткову та зовнішню частини, і чому не можна відразу зробити на нього коронку? Річ у тім, що з отримання прогнозованої остеоінтеграції імплантату протягом періоду загоєння (3-6 міс.) необхідно дати спокій (як із переломі кістки). Тому імплантація проводиться переважно у два етапи. Перший етап – власне операція імплантації – встановлення внутрішньокісткової частини імплантату під ясна; другий етап, після інтеграції імплантату з кісткою, - виготовлення нею коронки. При одноетапній імплантації, коли супраструктура спочатку об'єднана з внутрішньокістковою частиною, через навантаження, що виникає відразу після операції, навколо імплантату формується фіброзна капсула. Завершуючи розмову про види імплантатів, слід зазначити, що всерйоз на сьогодні можна говорити про титанові імплантати у формі кореня зуба — циліндр із гвинтовою нарізкою або без неї, іноді у формі конуса, частіше з шорсткою поверхнею для збільшенняплощі зіткнення з кісткою. Гвинтова нарізка необхідна лише первинної фіксації, надалі зчеплення з кісткою складає мікрорівні.

Сучасні імплантати різних фірм зовні дедалі більше стають схожими друг на друга. І якщо ми використовуємо циліндричні імплантати відомих світових виробників, а їх не більше десяти, то можна впевнено сказати, що ці імплантати остеоінтегруються. Звичайно, якщо було дотримано методику операції та імплантат використаний за показаннями.

З протипоказань до імплантації найпоширенішим є неконтрольований цукровий діабет. При інших серйозних хронічних захворюваннях (ендокринних, високому ризику розвитку бактеріального ендокардиту) можливість імплантації стоматолог обговорює з лікарем. Вік пацієнта протипоказанням не є.

Місцевих протипоказань майже не лишилося. Завдяки сучасним методикам, що дозволяють збільшувати обсяг кістки, імплантацію ми можемо робити навіть у найскладніших ситуаціях.

Але є проблема, про яку у нас мало говорять, а якщо й говорять, то не вирішують. Це проблема гігієни ротової порожнини. Пацієнту, який не дотримується елементарних правил догляду за зубами, імплантацію робити не можна. Бо хто не чистить свої зуби, не чиститиме і протези на імплантатах, а значить, поступово розвиватиметься периимплатит таким же шляхом, як розвивається пародонтит.

Отже, ми навчили чистити зуби, вибрали систему імплантату та спланували операцію на підставі рентгенографії та гіпсових діагностичних моделей щелеп пацієнта. Якими засадами ми керувалися, плануючи операцію?

1. По можливості відновлювати кожен втрачений зуб пацієнта, тобто видалив зуб - постав на його місце імплантат. Можна відразу післявидалення зазвичай при травмі зуба, коли немає інфекції, можна через 2 міс. після видалення, коли інфекції в лунці вже немає, але кістка ще не відновилася, а можна і через півроку і пізніше, коли кістка в області віддаленого зуба повністю відновилася, проте в цьому випадку йде поступова резорбція кістки.2. При повній відсутності зубів у пацієнта та значній резорбції кістки, а значить, зменшенні нижньої зони обличчя, встановити на кожну щелепу 2-6 імплантатів. На них через замки спиратимуться знімні протези, які, з одного боку, не випадатимуть із рота, а з іншого — за рахунок пластмасового базису підвищать нижню зону та омолодять пацієнта. Подібний вид лікування також відносно економічний.

До речі, про ціни на імплантацію. Це найдорожчий вид стоматологічного лікування через високу собівартість імплантатів. Але обравши імплантацію, не можна намагатися заощадити, використовуючи маловідому систему імплантатів. Навіть якщо такий імплантат інтегрується, колись доведеться поміняти одну з деталей супраструктури — гвинт, опорну голівку, або деталь замка. На той час маленької фірми-виробника може вже не існувати, і тоді нічого не поправиш. І неприпустимо встановлювати імплантати невідомого походження. Саме подібні випадки дискредитують метод і призводять до плачевних наслідків.

Але повернемось до операції. Зазвичай вона проводиться амбулаторно під місцевою анестезією з премедикацією.

Ще років десять тому ми встановлювали імплантат тільки за сприятливих місцевих умов, коли великі розміри щелепних кісток дозволяли створити хорошу опору для імплантатів. Але останнім часом ми навчилися збільшувати обсяг кістки. Найчастіше амбулаторно проводяться операції аутотрансплантації, коли кістка береться зпідборіддя або з області за зубом мудрості. Поширена операція розщеплення кістки, коли за допомогою долота розщеплюється та розсувається вузький гребінь щелепи з наступною установкою імплантату. Часто проводиться операція підняття дна верхньощелепного синуса (синусліфтинг), коли відшаровується слизова оболонка від дна верхньощелепного синуса, простір між слизовою оболонкою та кісткою заповнюється аутотрансплантатом або замінником кістки та встановлюються імплантати (рис. 3, 4, 5). Мабуть, найбільш цікавим є метод спрямованої кісткової регенерації. Суть методу в тому, щоб дозволити кістки, що повільно зростає, регенерувати, заповнюючи дефект, без конкуренції з боку швидкорослих м'яких тканин ясен. Тобто ми за допомогою бар'єрної мембрани відокремлюємо дефект кістки від поверху ясен, що лежить. Мембрана перешкоджає всім спробам ясен врости в дефект, а кістка поступово регенерує (рис. 6, 7, 8). Всі ці методи дозволили мінімізувати протипоказання до імплантації.

Отже, всі проблеми із зубами вирішені? На жаль немає. Проблеми залишаються:1) повна неінформованість лікарів та пацієнтів;2) висока ціна;3) неможливість завжди досягти гарного естетичного результату через існуючу велику втрату кістки.

Який термін служби імплантатів? Це залежить від ряду факторів: гігієни, кількості та розмірів імплантатів тощо. У середньому, при використанні надійних імплантатів на 5-15 років можна розраховувати. Але зачекайте на розчарування. Адже через цей час людина навіть після втрати імплантату повернеться до вихідної ситуації. Свої зуби будуть збережені, адже їх не треба було депульпувати та обточувати під міст, цим зубам не треба було брати на себе навантаження і за відсутнього сусіда, що завждибуває при звичайному мосту. Середній термін служби звичайного протезу 5 років, і невідомо, що станеться з опорними зубами під коронками за ці роки. Але головне — після втрати імплантату ми можемо або повторити імплантацію, або повернутися до традиційного протезування.

Безперечно, за імплантатами майбутнє. Жах знімних протезів піде в небуття. Однак, щоб наблизити це майбутнє, необхідна спільна просвітницька діяльність лікарів, стоматологів та імплантологів, що лікують, щодо впровадження імплантації у повсякденну практику.

---