Профілактика вентиляторозсоційованої пневмонії після операцій реваскуляризації міокарда, #08
Нозокоміальна пневмонія (НП) посідає третє місце у структурі всіх госпітальних інфекційних ускладнень після інфекцій м'яких тканин та сечовивідних шляхів, значно збільшує тривалість та вартість стаціонарного лікування, а також летальність. Пос
Вентилятор-асоційованою пневмонією (ВАП) вважається НП, що виникає через 48 і більше годин після інтубації трахеї та проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) без ознак пневмонії в момент інтубації [13]. ВАП є незалежною прогностичною ознакою несприятливого результату у тяжких хворих, які потребують ШВЛ [5]. Серйозні наслідки ВАП, особливо в хірургічних пацієнтів, пов'язані з тим, що легенева інфекція є ускладненням, що розвинулося на тлі вже наявного у хворого критичного стану, що зажадав функції дихання.
Очевидно, що оптимізація профілактики НП може суттєво покращити прогноз у тяжких хворих, які довго перебувають на ШВЛ.
У зв'язку з вищевикладеним, метою даної роботи є демонстрація ефективності превентивного застосування амброксолу щодо розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії у хворих з ускладненнями, що потребують проведення тривалої ШВЛ, після операцій шунтування коронарних артерій в умовах штучного кровообігу (ІЧ).
У дослідженні взяли участь 53 пацієнти, прооперовані з приводу ІХС. Операції виконувались за умов штучного кровообігу.
У всіх хворих одразу після переведення з операційної до ВРІТ та протягом усього післяопераційного періоду здійснювався стандартний моніторинг стану серцево-судинної системи,кислотно-лужного та водно-електролітного балансу. Штучна вентиляція легень здійснювалася мікропроцесорним вентилятором Puritan Bennet 7200a фірми Puritan Bennet, США.
До цього дослідження увійшли лише ті хворі, тяжкість стану яких не відповідала стандартним критеріям екстубації, внаслідок чого знадобилося проведення ШВЛ протягом більше 48 годин. Усі пацієнти були поділені на дві групи. Першу з них склали 32 пацієнти; схема профілактики розвитку нозокоміальної пневмонії у цій групі була загальноприйнятою для відділень реанімації та інтенсивної терапії. До другої групи увійшов 21 пацієнт, до протоколу профілактичних заходів було включено амброксол (амбробене ампули, Ratiopharm) у дозі по 15 мг внутрішньовенно 3 рази на добу.
Достовірних відмінностей між двома групами виявлено був (табл.1).
У зв'язку з гострою серцево-судинною недостатністю пацієнтам проводилася інфузія катехоламінів у різних комбінаціях (з них 10 хворим першої групи та 9 хворим другої групи – у поєднанні з внутрішньоаортальною балонною контрапульсацією).
Основними причинами тривалої ШВЛ були гостра серцева недостатність, цереброваскулярні ускладнення, легеневі ускладнення.
У більшості хворих після операцій коронарного шунтування екстубація вдається протягом кількох годин, і через 7-10 днів вони можуть бути виписані з клініки. У той же час збільшується кількість вихідно тяжких пацієнтів із супутніми хронічними захворюваннями, терапія таких хворих у післяопераційному періоді потребує тривалої ШВЛ.
Причини продовженої механічної вентиляції різноманітні: гематологічні, респіраторні, неврологічні, серцево-судинні (див. табл. 2). Крім того, у конкретного пацієнта причина черезякийсь час може змінитися. Наприклад, хворому не змогли провести екстубацію спочатку через підвищене надходження крові дренажами; пізніше вторинними причинами можуть бути гемодинамічна нестабільність, кардіогенний набряк легень, некардіогенний набряк легень внаслідок масивної гемотрансфузії, повторний наркоз за необхідності проведення реторокотомії. Дихальна недостатність як компонент поліорганної недостатності у структурі післяопераційних ускладнень у коронарних хворих має велике клінічне значення та пов'язана з високим ризиком смертності.
Проблема ВАП активно вивчалася 20 років. Доведено, що саме інтубація трахеї є причиною розвитку цього виду пневмонії [3, 11]. Факторами ризику розвитку ВАП вважаються хронічні обструктивні захворювання легень, ШВЛ тривалістю понад 48 год, повторна інтубація та аспірація, становище пацієнта на спині без піднятого положення голови, застосування антибіотиків, вік старше 60 років, поліорганна недостатність (три компоненти та більше), ентеральне харчування та кома, аерозольна терапія, чоловіча стать, трахеостомія, транспортування хворого поза ВРІТ [3, 9].
Проблема ВАП залишається актуальною до тих пір, поки в медицині застосовується інвазивна ШВЛ із необхідністю інтубації пацієнта, оскільки сама інтубація трахеї створює умови для виникнення пневмонії [3, 9, 11].
Низьковитратні методи профілактики пневмонії (дотримання протиепідемічного режиму, обробка рук персоналу, правильний догляд за пацієнтом) достовірно знижують ризик розвитку пневмонії, але не здатні запобігти її повністю [9].
Профілактика ВАП повинна бути заснована на чіткому усвідомленні факторів ризику та механізмів патогенезу.
Протиінфекційний захист нижніх дихальних шляхівздійснюється завдяки механічним факторам (аеродинамічна фільтрація, розгалуження бронхів, надгортанник, кашель та чхання, коливальні рухи вій миготливого епітелію слизової оболонки бронхів), а також клітинним гуморальним механізмам неспецифічного та специфічного імунітету. Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність доз мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність. Можна виділити чотири патогенетичні механізми, що в тій чи іншій мірі зумовлюють розвиток пневмонії: аспірація секрету ротоглотки, вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми, гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції, безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених вогнищ [9].
Проте слід зазначити, що з цих механізмів основною є аспірація мікроорганізмів. Інструментальні дослідження дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту, порушення свідомості та ШВЛ суттєво збільшують ймовірність аспірації. Аспірація вмісту ротоглотки – основний шлях інфікування респіраторних відділів легень, а отже, і основний патогенетичний механізм розвитку пневмонії. Колонізація ротоглотки пацієнтів у стаціонарі грамнегативною флорою є фактором, що привертає до НП. Колонізація суттєво збільшується при призначенні антибіотиків, при комі, у пацієнтів із гіпотензією, ацидозом, азотемією, діабетом, хронічними захворюваннями легень, ендотрахеальною та назогастральною інтубацією. Істотний вплив на інтенсивність та тривалість колонізації надає вірулентність мікроорганізмів та порушення резистентності макроорганізму [9]. У нормальних умовах низка мікроорганізмівможе колонізувати ротоглотку, але нижні дихальні шляхи залишаються стерильними.
При пошкодженні механізмів «самоочищення» трахеобронхіального дерева створюються сприятливі умови у розвиток пневмонії. Наприклад, наявність інтубаційної трубки в трахеї, назогастрального зонда, рефлекторної гіперсалівації призводять зрештою до появи в'язкого секрету в просвіті трахеї та великих бронхів, що створює умови для обструкції бронхів. Контамінація цього вмісту веде до трахеобронхіту та бронхопневмонії.
Ми розробили запобіжну терапію, доказом ефективності якої є достовірне зниження частоти розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих, які перебувають на ШВЛ більше 48 годин. Таким чином, завдяки призначенню амбробене тільки у двох пацієнтів розвинулася пневмонія, що склало 9,5% по відношенню до настільки ж тяжкого контингенту хворих на ГРІТ, що перебувають на ШВЛ до 45 діб. Інакше пневмонія як грізне інфекційне ускладнення розвивалася у 31% хворих.
Амброксол стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості за рахунок деполімеризації кислих мукополісахаридів бронхіального слизу та вироблення нейтральних мукополісахаридів келихоподібними клітинами. Важливою є здатність препарату відновлювати мукоциліарний кліренс шляхом стимуляції рухової активності вій миготливого епітелію [8]. Амброксол покращує мукоциліарний транспорт, що у поєднанні з мукокінетичною дією обумовлює виражений відхаркувальний ефект.
При одночасному застосуванні з антибіотиками амброксол посилює їх проникнення в бронхіальний.секрет та слизову оболонку бронхів, підвищуючи ефективність антибактеріальної терапії та скорочуючи її тривалість [12, 14].
Крім впливу на продукцію слизу в дихальних шляхах, амброксол також має протизапальні [1, 5] та антиоксидантні [7] властивості, які можна пояснити його впливом на вивільнення кисневих радикалів та втручанням в метаболізм арахідонової кислоти в осередку запалення.
Але найбільш значущою перевагою препарату є стимулююча дія на альвеолоцити 2-го типу, що призводить до підвищення синтезу, секреції сурфактанту [18]. Препарат здатний блокувати його розпад під впливом несприятливих чинників. Будучи одним із компонентів системи місцевого захисту легень, сурфактант перешкоджає проникненню в клітини епітелію патогенних мікроорганізмів. Сурфактант також посилює активність вій миготливого епітелію, що у поєднанні з поліпшенням реологічних властивостей бронхіального секрету призводить до ефективного очищення дихальних шляхів, допомагає хворому добре відкашлюватися.
У роботі R. R. Wauer та ін. [17] вдалося показати, що призначення амброксолу достовірно знижує ризик розвитку пневмонії у дітей із РДС, а також покращує показники легеневої механіки. Наше дослідження також продемонструвало, що призначення амброксолу хворим, які тривалий час перебувають на ШВЛ після кардіохірургічних операцій, впливає на кілька ланок патогенезу пневмонії та сприяє запобіганню розвитку ВАП.
Оптимальним за умов ОРИТ є парентеральне призначення амброксолу. З цієї точки зору найбільш зручними є препарати, що випускаються у різних формах. У нашому відділенні використовувався препарат амбробене (Ratiopharm), який випускається у таблетках, капсулах, розчині для прийому внутрішньо таінгаляцій та в ампулах для парентерального введення.
На підставі всього вищевикладеного можна дійти невтішного висновку, що розроблена методика профілактики вентилятор-асоційованої пневмонії достовірно знижує частоту розвитку цього інфекційного ускладнення у хворих після операцій на відкритому серці, що перебувають на ШВЛ більше 48 год.
Є. С. Нікітін, доктор медичних наукМ. М. Жадін, кандидат медичних наукГ. В. Лобачова, кандидат медичних наукЄ. П. Єлісєєва, Є. Ніколаєва, І. М. Макрушин НЦ ССГ ім. А. Н. Бакульова РАМН, Москва