Рентген печінки та жовчних шляхів, Компетентно про здоров’я на iLive
Печінка належить до найбільш складних за своєю будовою та функцій органів, є найбільшою залозою в організмі, бере участь у процесах травлення, обміну речовин та кровообігу, здійснює специфічні ферментативні та екскреторні функції. За допомогою різноманітних дослідницьких прийомів лікарі навчилися об'єктивно оцінювати морфологію печінки та пізнавати її багатогранні функції. Серед цих прийомів гідне місце посіли променеві методи. Це цілком відноситься також до вивчення жовчних шляхів та підшлункової залози. Тут променева діагностика без перебільшення завоювала лідируюче положення, але за умови, що її розглядають як складову частину загальної діагностичної схеми.
Показання до рентгену печінки та жовчних шляхів
Показання до рентгенологічного дослідження (рентгену) печінки та жовчних шляхів встановлює клініцист на підставі анамнезу та клінічної картини хвороби. Вибір методу променевого дослідження здійснюють спільно клініцист та променевий діагност. Останній складає план дослідження, аналізує його результати та формулює висновок.
Рентген дослідження печінки та жовчних шляхів
Печінка складається з двох часток, які прийнято поділяти на 8 сегментів. У кожен сегмент входять гілка ворітної вени та гілка печінкової артерії, а з сегмента виходить жовчна протока. Сегменти I та II складають ліву частку печінки, а III-VIII – праву. Основну клітинну масу печінки – близько 85 % всіх клітин – утворюють гепатоцити. Вони збираються в часточки, яких у печінці близько 500 000. Гепатоцити в часточках розташовані рядами вздовж жовчних капілярів та дрібних венозних розгалужень. Стінки останніх складаються із зірчастих ретикулоендотеліоцитів - клітин Купфера, вони становлять 15% всіхпечінкових клітин.
Система кровообігу печінки включає дві привносящі кровоносні судини: воротну вену, через яку надходить 70-80% загального обсягу притікає крові, і печінкову артерію, на яку припадає 20-30%. Відтік крові з печінки відбувається за печінковими венами, що йдуть у нижню порожню вену, а відтік лімфи - по лімфатичних шляхах.
На оглядових рентгенограмах печінка дає інтенсивну однорідну тінь приблизно трикутної форми. Верхній контур її збігається із зображенням діафрагми, зовнішній виділяється на тлі екстраперитонеальної жирової клітковини, а нижній відповідає передньому краю і вимальовується на тлі інших органів черевної порожнини. Нормальний жовчний міхур на звичайних знімках видно рідко і головним чином області дна.
При ультразвуковому дослідженні зображення печінки здорової людини досить однорідне, з дрібнозернистою ехоструктурою, обумовленою елементами строми, судинами, жовчними протоками та зв'язками. Кордоном між правою та лівою частками печінки служить овальне гіперехогенне утворення – відображення круглої зв'язки печінки.
В ділянці воріт печінки визначаються тонкостінні трубчасті утворення. Це насамперед комірна вена з її відносно товстими стінками і калібром основного стовбура 1-1,2 см, печінкові артерії, а також загальна жовчна протока діаметром близько 0,7 см. Усередині печінки артерії та жовчні протоки непомітні, зате чітко намічаються ехонегативи. венозних судин. Особливо ясно видно печінкові вени, що прямують до нижньої порожнистої вени.
На сонограмах добре відрізняється жовчний міхур як однорідне ехонегативне утворення овальної форми з рівними краями. Його розміри варіюють у широких межах - від 6 до 12 см завдовжки і від 2,5 до 4 см завширшки. Товщина стінкижовчного міхура в ділянці дна і тіла дорівнює 2 мм, в ділянці лійки та шийки - 3 мм.
Зображення печінки на комп'ютерних томограмах залежить від рівня шару, що виділяється. Якщо йти зверху, то на висоті ThIX-ThX з'являється тінь правої частки, а на рівні ThX-ThXI – і лівої частки. На наступних зрізах виявляється однорідна структура печінки щільністю 50-70 HU. Контури печінки рівні та різкі. На тлі тканини печінки можуть визначатися зображення судин; щільність їхньої тіні нижче (30-50 HU). Ясно видно ворота печінки, біля заднього краю яких визначається ворітна вена, а вперед і праворуч від неї - загальна жовчна протока (у нормі вимальовується невиразно). На рівні ThXI-ThXII відзначається зображення жовчного міхура. На спіральних томографах можна досліджувати судинну систему печінки. З цією метою томографію проводять при затриманому диханні пацієнта після введення у венозне русло болюса водорозчинної контрастної речовини.
Можливості магнітно-резонансної томографії печінки схожі з такими КТ, але при МРТ можна отримати зображення шарів печінки у всіх площинах. Крім того, варіюючи методику магнітно-резонансного дослідження, можна отримати зображення судин печінки (МР-ангіографія), жовчних проток та проток підшлункової залози.
Для рентгенологічного дослідження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів розроблено низку способів їх штучного контрастування. Їх поділяють на три групи:
З методів рентгенографічного дослідження найбільшої уваги заслуговують ангіографічні методи та дослідження із введенням контрастної речовини у жовчні та панкреатичні ходи. Дані методики мають велике значення для диференціальної діагностики цирозу печінки, атрезії жовчних шляхів, портальної гіпертензії, розпізнавання об'ємного процесупечінки та жовчних шляхів. За наслідками цих досліджень здійснюється відбір пацієнтів для хірургічного лікування.
Метод з контрастуванням стравоходу барієм виявлення варикозно розширених вен нині застосовується дедалі рідше, оскільки ендоскопічне дослідження дає набагато кращі результати. Оглядова рентгенограма черевної порожнини також втрачає клінічне значення для діагностики захворювань печінки.
Ангіографія печінки
Ангіографія печінки набула великої клінічної значущості із запровадженням селективної ангіографії вісцеральних гілок черевної аорти. Серед ангіографічних методів найбільш поширені целіако- та мезентерикографія. Ангіографію застосовують для виявлення патологічного процесу та уточнення його особливостей, а також для вирішення питання про оперативне лікування. Метод використовується для діагностики вогнищевих уражень печінки, розпізнавання пухлин, паразитарних захворювань, вад розвитку та власної судинної патології у цій зоні. Метод протипоказаний при тяжкому стані пацієнта, гострих інфекційних захворюваннях, психічних розладах, підвищеній чутливості до йодистих препаратів.
Спленопортографія
Спленопортографічне дослідження полягає у введенні контрастної речовини в селезінку з наступною рентгенографією. На рентгенограмі чітко контурується система ворітної та селезінкової вен, що дозволяє виявити порушення портального кровообігу, наявність колатералів і навіть вогнищеві ураження печінки та селезінки. Показаннями до проведення спленопортографії є спленомегалія, гепатомегалія, шлункові кровотечі неясної етіології. За наявності портальної гіпертензії відзначаються розширення всієї системи селезінкової та ворітної вен, деформація судинного малюнка печінки.дільницями тромбозу, наявність колатерального кровотоку.
Для уточнення походження портальної гіпертензії може застосовуватися спленопортохолангіографічне дослідження. Його сутність полягає в тому, що в селезінку вводять легковиділяються печінкою контрастні речовини (білігніст та ін.). Даний метод дозволяє не лише оцінити стан портального кровообігу, але й визначити прохідність жовчовивідних шляхів.
Гепатовенографія
Крім того, у клінічній практиці застосовується гепатовенографія (печінкова флебографія). Метод використовується для діагностики синдрому Бадца-Кіарі, уточнення стану відтоку з печінки перед операцією накладання шунту у пацієнтів з цирозом печінки.
Пряма портографія
Пряма портографія (ілеомезентерикопортографія) найбільш широко використовується в хірургічній практиці для уточнення причин та ступеня розладу портального кровообігу: стану поза- та внутрішньопечінково-портального русла, наявності колатералей, не контрастованих при слленопоргографії. Пряма портографія комплексно з іншими спеціальними методами дослідження дозволяє визначити обсяг хірургічного втручання. Особливо велике значення має пряма портографія для пацієнтів із синдромом портальної гіпертензії після проведеної операції, коли необхідно вирішити питання накладення мезентерико-кавального анастомозу. Чаші для дослідження застосовуються мезентеріальні судини.
Холецистохолангіографія
Пероральна та внутрішньовенна холецистохолангіографія при гострих захворюваннях малоінформативна, тому що уражені гепатоцити слабо екскретують у жовч контрастні речовини. Ці методи обстеження дають кращі результати в періоді реконвалесценції вірусного гепатиту, при ізольованій патології жовчовивідних шляхів, а також прихронічний гепатит.
Панкреатохолангіографія
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПГГ) використовується у випадках, коли іншими методами не вдається встановити причину холестазу. Попередня діагностика включає ретельний збір анамнезу, огляд хворого, УЗД та (або) КТ, при можливості – внутрішньовенне контрастування. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія має велике значення у розпізнаванні хвороб підшлункової залози та жовчних шляхів. Дослідження включає фібродуоденоскопію, канюлювання великого дуоденального сосочка катетером, введення контрастної речовини (верографін) у жовчні та панкреатичні ходи та рентгеноконтрастне дослідження. Метод використовується для діагностики холедохолітіазу, пухлин внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток, перихоледохального лімфаденіту, раку підшлункової залози.
Крім того, при поєднаному ураженні печінки та жовчовивідних шляхів для диференціальної діагностики механічної та гепатоцелюлярної жовтяниці може використовуватися чреспеченочная (транспарієтальна) холангіографія, що полягає у введенні контрастної речовини у внутрішньопечінкові жовчні ходи шляхом пункціон. Оскільки при цьому на рентгенограмі добре контрастуються жовчовивідні шляхи, можна визначити локалізацію обтурації і генез виникнення холестазу. Проте це метод дослідження в дітей віком застосовується рідко.