Спадковий гемохроматоз - симптоми, діагностика та лікування
Спадковий гемохроматоз- це генетичне захворювання, при якому в організмі людини накопичується залізо. Це досить часте спадкове захворювання серед вихідців із Кавказу. За даними американських експертів, на спадковий гемохроматоз страждає 1 з 240-300 кавказців.
Хворі на гемохроматоз можуть не мати жодних скарг, а тривалість їх життя може не відрізнятися від такої у здорових людей. У інших хворих розвиваються важкі симптоми перевантаження залізом, включаючи сексуальну дисфункцію, серцеву недостатність, болі в суглобах, цироз печінки, цукровий діабет, загальну слабкість і потемніння шкіри.
У людей зі спадковим гемохроматозом щоденна абсорбція заліза з кишечника більша за ту норму, яка потрібна організму. Оскільки людське тіло неспроможна швидко виділяти залізо, це призводить до накопичення і відкладення заліза у органах і тканинах. При спадковому гемохроматозі до 40-50 років в організмі хворого накопичується до 20 г заліза – у п'ять разів більше норми!
Надлишок заліза відкладається у суглобах, печінці, яєчках, серці, що призводить до пошкодження цих органів та викликає симптоми гемохроматозу. У жінок залізо може накопичуватися повільніше, тому що вони зазнають втрат заліза під час місячних, вагітності та лактації. Таким чином, у жінок симптоми ураження органів розвиваються в середньому на 10 років пізніше, ніж у чоловіків.
Спадкова природа гемохроматозу
Спадковий гемохроматоз – аутосомно-рецесивне захворювання. Це означає, що дитина має ймовірність розвитку гемохроматозу, тільки якщо в обох її батьків був ген цієї хвороби. На відміну від цього типу успадкування, при аутосомно-домінантих хворобах дитина може успадкувати хворобу навіть від одногоіз батьків.
Людське тіло складається із трильйонів клітин. Усередині кожної клітини є ядро, що містить наш генетичний матеріал – хромосоми. Кожна людина має 23 пари хромосом – всього 46 хромосом. Цей матеріал ми успадковуємо від обох наших батьків. Хромосоми містять ДНК, які кодують усі наші обмінні процеси, зовнішній вигляд, зростання, колір очей та волосся, інтелект та інші особливості. Дефекти в ДНК, які називають мутаціями, можуть призводити до хвороби, причому вони «запам'ятовуються» на рівні молекул і передаються новим поколінням – у цьому й полягає природа генетичних хвороб.
Існує два основних типи мутацій, пов'язаних із спадковим гемохроматозом – C282Y та H63D. Числа 282 і 63 позначають розташування дефектів HFE-гені, якої знаходиться в 6-й хромосомі.
Люди, які успадковують дві мутації C282Y від кожного з батьків, мають дуже високий шанс на розвиток гемохроматозу. По суті, такі люди становлять 95% усіх хворих на спадковий гемохроматоз. Пацієнти, які успадкували одну мутацію C282Y від одного з батьків та одну мутацію H63D від іншого з батьків, становлять ще 3% хворих на гемохроматоз.
Симптоми спадкового гемохроматозу
На ранній стадії хвороби у хворих немає жодних симптомів, які дозволяють запідозрити гемохроматоз та пройти аналіз ДНК. Пізніше можна виявити високий рівень сироваткового заліза крові, який можна знайти випадково, при аналізах з іншого приводу.
У чоловіків симптоми гемохроматозу можуть виявлятися до 40-50 років. У жінок перші симптоми можуть виявлятися на 10, а то й на 15-20 років пізніше, ніж у чоловіків.
Відкладення заліза у шкірі викликають потемніння шкірних покривів, яке іноді просто не звертають уваги. Відкладення заліза в гіпофізі та яєчках викликають«усихання» яєчок та імпотенцію. Залізо в підшлунковій залозі викликає зниження вироблення інсуліну та цукровий діабет. Відкладення в серцевому м'язі призводять до серцевої недостатності та аритмії. Поразка печінки викликає рубцеві зміни (цироз) та підвищений ризик розвитку раку печінки. Залізо в суглобах викликає болючість при рухах та обмеження рухливості.
Діагностика гемохроматозу
Як мовилося раніше, у більшості хворих підозріле підвищення рівня заліза у крові виявляється випадково. У деяких хворих спершу виявляється підвищений рівень ферментів печінки, що надалі призводить до діагнозу гемохроматозу. Набагато простіше, коли хворі знають про гемохроматоз у батьків, тому приходять на обстеження із цього приводу самі.
Феррітін – це протеїн крові, рівень якого корелює із кількістю заліза, нагромадженого в організмі. Рівень феритину зазвичай низький у пацієнтів із залізодефіцитною анемією (ЖДА), але він підвищений у хворих на гемохроматоз. Рівень феритину також підвищується при деяких інфекціях (вірусний гепатит) та інших запальних процесах, тому цього показника мало для точного діагнозу.
Насичення трансферину – це число, одержуване при розподілі вмісту сироваткового заліза на максимальну здатність крові залізозв'язувати. Цей показник свідчить, який відсоток трансферину задіяний у транспорті заліза. У здорової людини насичення трансферину знаходиться в межах 20-50%. У пацієнтів із ЖДА цей показник аномально низький, а при спадковому гемохроматозі – дуже високий (тобто, велика частина трансферину «зайнята» транспортуванням запасів заліза).
Рівень сироваткового заліза може підвищуватися протягом дня, зазвичай після їжі. Тому аналізи крові повинніпроводитись вранці, на голодний шлунок.
Біопсія печінки при гемохроматозі має прогностичну цінність, оскільки визначає ступінь незворотного рубцювання печінки. Хворі на гемохроматоз при порівняно хороших результатах біопсії мають нормальну тривалість життя (за умови адекватного лікування). Пацієнти, у яких гемохроматоз вже спричинив цироз печінки, живуть набагато менше.
Більше того, у хворих з цирозом різко зростає ризик раку печінки (гепатоцелюлярна карцинома), який здатний вбити людину набагато раніше, ніж це зробив би цироз. Коли печінка вже уражена, цей ризик залишається високим, навіть якщо гемохроматоз активно лікувати.
Ген, який відповідає за спадковий гемохроматоз, було відкрито ще 1996 року. Ген цей отримав абревіатуру HFE. Спадковий гемохроматоз у більшості хворих асоціюється з мутаціями C282Y та H63D у цьому гені.
Найчастіше (95%) хворі на гемохроматоз мають дві мутації C282Y, успадковані від обох батьків. У той же час, не всі люди з такою генетикою страждають на накопичення заліза в організмі. Дослідження показали, що лише 50% людей з подвійною мутацією C282Y хворіють на гемохроматоз та його ускладнення. Тобто позитивний генетичний тест – це не вирок.
Комбінована мутація C282Y/H63D виникає у дітей, які успадкували мутацію C282Y від одного, а H63D від іншого з батьків. Найчастіше такі люди мають нормальний рівень заліза, але в деяких виникає перевантаження залізом легкої чи середньої тяжкості.
Якщо дитина успадкувала лише один дефект C282Y від одного з батьків, а другий ген HFE нормальний, то у нього не виникнуть симптоми перевантаження залізом. Але така людина стає носієм хвороби. Якщо обидва батьки мають такий дефект, то у кожногоїх дитину 25% буде ймовірністю розвитку гемохроматозу.
Рекомендований у США алгоритм діагностики спадкового гемохроматозу:
1. Дорослі з підозрою на спадковий гемохроматоз (наприклад, близькі родичі хворих) повинні здати аналізи крові на сироваткове залізо, феритин, TIBC та насичення трансферину. 2. Пацієнти з підвищеним рівнем сироваткового заліза, феритину та насиченням трансферину вище 45% мають пройти генетичний аналіз. 3. Пацієнти з подвійною мутацією C282Y та насиченням трансферину вище 45% вважаються хворими на гемохроматоз. Вони мають проходити лікування (терапевтична флеботомія).
Показання для біопсії печінки.
Не всі пацієнти з гемохроматозом потребують проведення біопсії печінки. Мета печінкової біопсії – виявити хворих на цироз, а також виключити інші захворювання печінки (пацієнти з цирозом часто страждають на рак печінки).
У молодих людей до 40 років, носіїв двох мутацій C282Y, з нормальними показниками ферментів печінки та рівнем сироваткового феритину менше 1000 нг/мл, ризик цирозу дуже малий. Зважаючи на це, американські експерти рекомендують лікувати їх терапевтичною флеботомією без проведення біопсії печінки. У таких хворих чудовий прогноз при адекватному лікуванні.
Пацієнти старше 40 років із підвищеним рівнем печінкових ферментів та сироватковим феритином понад 1000 нг/мл мають серйозний ризик цирозу печінки. Лікар може порекомендувати біопсію печінки, якщо ця процедура є безпечною для хворого. Прогноз залежить від результатів біопсії.
Лікування спадкового гемохроматозу
Найбільш ефективним лікуванням гемохроматозу є флеботомія (кровопускання) - регулярне видалення частини крові з вен на руках. Для лікування зазвичай достатньо брати одну одиницю крові,або 450-500 мл кожні 7-14 днів (в одній одиниці крові міститься близько 250 мг заліза).
При цьому кожні 2-3 місяці рекомендується перевіряти рівень сироваткового феритину та насичення трансферину. Як тільки рівень феритину впаде нижче 50 нг/мл при насиченні трансферину нижче 50%, частоту кровопускань зменшують до 1 процедури на 2-3 місяці.
Переваги терапевтичної флеботомії при гемохроматозі:
1. Запобігання цирозу та раку печінки, якщо лікування розпочато рано. 2. Поліпшення функцій печінки, частково та у хворих з цирозом. 3. Подолання таких симптомів, як слабкість, стомлюваність, біль у суглобах. 4. Поліпшення роботи серця у хворих із незначним ураженням міокарда.
Якщо гемохроматоз вчасно діагностувати та інтенсивно лікувати, то ушкоджень печінки, серця, підшлункової, яєчок та суглобів можна повністю уникнути, а пацієнти залишаються практично здоровими людьми. У хворих з цирозом, що вже виник, можна поліпшити функції органів, але рубцювання печінки незворотне, і ризик раку залишиться високим.Дієтичні рекомендації для хворих зі спадковим гемохроматозом:
1. Нормальна, збалансована дієта дозволяється всім хворим, яким роблять терапевтичну флеботомію. Уникати продуктів, які містять залізо, необов'язково. 2. Слід уникати спиртних напоїв, тому що регулярне вживання алкоголю негативно позначається на печінці, підвищує ризик цирозу та гепатоцелюлярної карциноми. 3. Прийом великих доз вітаміну С (аскорбінової кислоти) у пацієнтів із перевантаженням залізом може призвести до фатальної аритмії. Потрібно уникати дієтичних добавок із вітаміном С, поки хвороба не взята під контроль. 4. Не можна вживати сиру морську їжу, оскільки можна придбати небезпечні інфекції,які процвітають у багатому залізом середовищі.
Рання діагностика раку печінки у хворих на гемохроматоз.
Рак печінки (гепатома або гепатоцелюлярна карцинома) виникає переважно у хворих на цироз печінки. Таким чином, пацієнти з гемохроматозом та цирозом повинні проходити регулярні ультразвукові дослідження (УЗД) та здавати аналізи крові на альфа-фетопротеїн (білок, що виробляється пухлиною). Ці тести повинні проводитися кожні півроку.