Туберкульоз-ForeveR - 7

Основним місцем лікування хворого на туберкульоз у системі української охорони здоров'я є підрозділи фтизіатричної служби. Разом з тим, деякі хронічні захворювання, що мають самостійну етіологію, супроводжують туберкульоз, ускладнюючи його перебіг. В амбулаторно-поліклінічних закладах загальної мережі надають медичну допомогу при всіх терапевтичних проблемах у хворого на туберкульоз, не пов'язаних із основним захворюванням.

Швидке зростання поширеності ВІЛ інфекції у багатьох країнах світу стає проблемою у виявленні та лікуванні туберкульозу. Цей процес також ускладнює боротьбу із туберкульозом. СНІД (синдром набутого імунодефіциту) обумовлений дією ВІЛ (вірусу імунодефіциту людини). У країнах із високим поширеністю туберкульозу, зазвичай, 30-60% дорослого населення інфіковано МБТ. Імунна система більшості людей, при інфікуванні МБТ, здатна самостійно захистити організм від розвитку туберкульозу. Але якщо імунітет пригнічений дією ВІЛ, тоді МБТ починають розмножуватись і подальший розвиток туберкульозу не може бути зупинено. Таким же чином, люди з ВІЛ-інфекцією, навіть якщо вони ще не хворі, не здатні чинити опір нової інфекції МБТ від хворих з відкритою формою туберкульозу.

Смертність. Смертність від туберкульозу вища серед ВІЛ інфікованих хворих. Це з іншими ускладненнями, викликаними ВІЛ інфекцією. Частина смертних випадків безпосередньо пов'язана з туберкульозом.

ВІЛ (Вірус імунодефіциту людини)

ВІЛ може поширюватися у різний спосіб:

4. Від матері дитині – вроджена передача. Також при годуванні груддю. Приблизно третина дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями є ВІЛ-інфікованими.

НЕ НЕБЕЗПЕЧНО обслуговувати хворих на СНІД або ВІЛ-інфікованих, якщо дотримується обережності щодо голок та крові. Однак практично здорові медичні працівники, але ВІЛ інфіковані, не повинні обслуговувати хворих на туберкульоз. Оскільки вони мають набагато більший ризик розвитку туберкульозу при інфікуванні МТБ. Між моментом ВІЛ інфікування та розвитку СНІДу проходить відносно тривалий період, часто кілька років. Цей період коротший серед дітей віком до п'яти та серед осіб віком від 40 років. Протягом цього 'інкубаційного періоду' пацієнт може почуватися практично здоровим (хоча він / вона залишається інфікованим). Розвиток туберкульозу – найчастіше перша ознака, що вони ВІЛ інфіковані. Близько 50% хворих на туберкульоз, одночасно ВІЛ інфікованих, не мають явних ознак ВІЛ інфікування. Єдиним способом встановлення діагнозу полягає у тестуванні на наявність ВІЛ.

Діагностика та тестування. Тестування на наявність ВІЛ антитіл – єдиний надійний спосіб діагнозу.

Вплив ВІЛ на ефективність боротьби із туберкульозом.

Поширеність туберкульозу. Серед людей, які вже інфіковані МБТ, (мають позитивну реакцію на туберкулін) ризик розвитку клінічних проявів туберкульозу протягом життя становить близько 50%, якщо вони були інфіковані ВІЛ. Порівняно з 5-10% ризиком, якщо вони ВІЛ є негативними. Внаслідок цього – спостерігається значне збільшення частоти випадків туберкульозу, де ВІЛ стає поширеним.

Реакція на препарати. Серед хворих на туберкульоз та ВІЛ інфікованих побічні реакції на протитуберкульозні препарати зустрічаються частіше. Це може підвищувати частоту неефективного лікування.

Поділ хворих. У лікарнях хворі із встановленим туберкульозом повинніутримуватись окремо від ВІЛ інфікованих, оскільки останні легко інфікуються та хворіють на туберкульоз.

Голки. Особлива обережність повинна бути здійснена при використанні голок. Тому стрептоміцин більше не використовується для лікування туберкульозу в багатьох країнах з високою поширеністю ВІЛ.

Клінічні прояви туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією.

Вирізняють такі відмінності у клініці туберкульозу ВІЛ інфікованих від ВІЛ не інфікованих хворих:

Наявність поза легеневими формами туберкульозу, особливо часто має місце генералізоване ураження лімфатичних вузлів, що рідко спостерігається при інших формах туберкульозу.
Підвищена частота міліарного туберкульозу. Мікобактерії туберкульозу можуть бути виділені з крові, що ніколи не буває при звичайному туберкульозі.
Дані рентгенологічного обстеження. На ранніх стадіях ВІЛ-інфекції туберкульоз легень мало відрізняється від звичайних проявів. У пізніших стадіях частіше спостерігаються збільшені лімфатичні медіастинальні вузли. Розпад трапляється менш часто. Найчастіше, ніж зазвичай, виявляються плевральний та перикардіальний випіт. Тіні легко можуть швидко змінюватися.
Туберкульоз може розташовуватися в незвичайних ділянках організму, наприклад у вигляді туберкульозу мозку, абсцесів у стінці грудної клітки або в іншому місці.
У мокротинні МБТ зазвичай не виявляються незважаючи на значні рентгенологічні зміни в легенях.
Туберкуліновий тест зазвичай є негативним (анергія).
Лихоманка та втрата ваги частіше спостерігаються у ВІЛ інфікованих хворих на туберкульоз, порівняно з ВІЛ негативними.

У хворого на туберкульоз слід підозрювати ВІЛ інфекцію у таких випадках:

Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів. У пізніх стадіях ВІЛ інфекції, лімфатичні вузли можуть бути щільними та болючими, як при гострій інфекції.
Кандидоз (наявність грибкових, болючих, білих плям у роті).
Хронічна діарея протягом більш як одного місяця.
Оперезуючий лишай.
Саркома Капоші: наявність дрібних червоних судинних плям на шкірі, особливо на небі.
Генералізований дерматит із свербінням.
Відчуття печіння у ступнях (прояви нейропатії).
Постійні хворобливі виразки в геніталіях.

Лікування туберкульозу.

Стандартизована хіміотерапія туберкульозу. Сучасні стандартизовані схеми хіміотерапії ВІЛ інфікованих хворих на туберкульоз настільки ж ефективна, як і ВІЛ не інфікованих. МБТ у харкотинні зникають також швидко. Рецидиви виникають не частіше. Збільшення ваги настає повільніше, ніж у неінфікованих ВІЛ хворих. При проведенні лікування без рифампіцину ефект від лікування нижчий, а рецидиви спостерігаються частіше. Частина рецидивів, можливо, обумовлена суперінфекцією через знижений імунітет ВІЛ-інфікованих.

Прогноз. Довгостроковий прогноз поганий, як і для всіх інфікованих ВІЛ. Однак лікування туберкульозу таких хворих зазвичай збільшує період практичного здоров'я та є обґрунтуванням для його проведення. Крім того, лікування перешкоджає поширенню туберкульозу.

Побічні ефекти. Побічні ефекти дії препаратів зустрічаються найчастіше серед ВІЛ інфікованих. Тіоацетозон може викликати серйозні шкірні реакції, які можуть бути фатальними у 25% випадків. Якщо у хворого реакція на тіоацетозон продовжує розвиватися, препарат не можна призначати цьому хворому. У деяких країнах з високоюпоширеністю ВІЛ, тіацетозон більше не використовують.

Стрептоміцин. Внутрішньом'язове введення стрептоміцину є ризиком поширення ВІЛ. У країнах, де висока поширеність ВІЛ і немає можливості забезпечити одноразовим шприцом кожного хворого, використовують етамбутол замість стрептоміцину. Профілактичне лікування ізоніазидом призначається ВІЛ хворим, без наявності у них клінічних проявів туберкульозу.

За допомогою сучасних стандартизованих курсів хіміотерапії можна лікувати туберкульоз у ВІЛ-інфікованих. У середньому, цим можна дати хворому додаткові 2 роки життя.
Проводячи ефективне лікування ВІЛ інфікованого хворого на туберкульоз, попереджається поширення туберкульозної інфекції. Це особливо важливо в тих місцях, де є багато ВІЛ-інфікованих, які мають знижений імунітет проти туберкульозу.
Туберкульоз прискорює прогресування ВІЛ-інфекції. Тому у ВІЛ інфікованих хворих на туберкульоз можуть розвиватися інші ускладнення, пов'язані з ВІЛ інфекцією.

Захист медичного персоналу від ВІЛ-інфекції.

Взяття крові необхідно проводити у рукавичках. Використовувану голку та шприц поміщати у спеціальну ємність. Рукавички та тампони складати у герметичний поліетиленовий пакет.
Виконання маніпуляцій, при яких може бути контакт з кров'ю (наприклад, хірургічна операція або прийняття пологів) проводити в рукавичках та фартуху. Очі слід захищати окулярами.
Якщо кров або інша біологічна рідина пролита, їх слід негайно усунути.
При реанімаційних маніпуляціях не робити штучне дихання "рот у рот". Використовувати для цього мішок та маску.