Вазоспазм та тромбоемболія

Рентгенологічне та інші дослідження

З метою діагностики тромбозу виконується УЗД у режимі реального часу з або без кольорового доплерівського картування. Однак цей метод дослідження найбільш поширений, але не завжди надійний. Проведене клінічне дослідження продемонструвало недостатню спроможність цього методу при виявленні венозного та артеріального тромбозу та показало значну кількість хибнопозитивних результатів. Доплерівське дослідження також використовуються для проведення моніторингу процесу в динаміці.
Контрастна ангіографія («золотий стандарт»). Контраст вводиться через пупковий катетер і дослідження проводиться для діагностики тромбозу аортоклубового сегмента. У низці досліджень продемонстровано максимальну діагностичну ефективність даного методу. Ангіографія повинна виконуватися на початок проведення фібринолітичної терапії. Пам'ятайте, що можуть виникнути певні технічні складнощі під час виконання цього дослідження у новонароджених.
Сцинтиграфія. Ін'єкційне введення радіофармпрепаратів безпосередньо до судинного катетера. Метод дає позитивні результати лише у стадії освіти та активного зростання тромбу і не дозволяє відрізнити тромбоз від флебіту. Крім того, через високу фонову радіоактивність він малоспецифічний при тромбозі вен верхньої третини стегна і тазу. При використанні препаратів фібриноген завжди є ризик зараження вірусними інфекціями. Метод у ряді випадків також дає хибнонегативний результат.
Флебографія. Введення контрастної речовини через периферичні судини (за відсутності можливості введення контрасту у магістральні судини).
Оглядоварентгенографія черевної порожнини виконується з метою візуалізації та оцінки правильності встановлення катетера.

Ведення пацієнтів

Питання необхідності лікування вазоспазму до сьогодні є дуже спірними. Ведення новонароджених з тромбозом значною мірою ґрунтується на алгоритмі лікування дітей старшого віку та дорослих пацієнтів. Відсутність організованих клінічних досліджень лікування новонароджених із тромбозом ускладнює проблему, пов'язану з лікуванням. Наявні протоколи з лікування тромбофілії представлені Міжнародним дитячим комітетом з лікування тромбофілії (# 1-800 —NO CLOTS)» Даний комітет був створений для можливості вільного консультятіїного обслуговування пацієнтів фахівцями та проведення досліджень. Основні положення:

Необхідність моніторингу для виявлення потенційних ознак вазоспазму і тромбоемболічних ускладнень виттям новонародженим боа винятку, яким встановлений судинний катетер.
Тромбоемболія у новонароджених протікає з відсутністю або незначними проявами клінічних симптомів.
It комплекс лікування чисто включають гепарин (у дозі 0,25 1,0 од./мл), виконання «гепаринового замку» дозволяє знизити частоту розвитку тромбозів. Проведене клінічне дослідження показало, що введення в катетер гепарину в дозі 0,25 од./мл знижує ймовірність оклюзії просвіту катетера, але не впливає на частоту розвитку тромбозу. При лікуванні новонароджених із дуже низькою масою тіла при народженні використовуються низькі дози гепарину. Проведені рандомізовані дослідження показали, що введення гепарину в пупкові артерії практично виключає оклюзію даного виду катетера та знижує частоту тромбоемболічних ускладнень. Прохідність периферичних артеріальнихкатетерів також пролонгується шляхом використання гепарину. У неонатології достатньої кількості рандомізованих випробувань щодо ефективності введення гепарину в центральні венозні катетери, встановлені периферично, в даний час не існує.
Пупковий катетер має бути видалено якнайшвидше. Але рекомендаціям пупковий артеріальний катетер може залишатися в судині не більше 5 днів, повинен бути видалений якнайшвидше і може використовуватися максимально до 14 днів.
При встановленні нуночного катетера у верхню пупкову артерію відзначений нижчий рівень тромботичних ускладнень. При катетеризації нижньої пупкової артерії, навпаки, відзначається збільшення числа розвитку назосипзму та ціанозу шкіри на встановленим катетером.

По можливості для забезпечення судинного доступу використовують периферичні артерії.

При виникненні складнощів із введенням лікарських розчинів у пупковий катетер виключіть тромботичні ускладнення.
З цілого пролонгування термінів функціонування пупкового катетера необхідно проводити гепаринізацію.

Переваги промивання катетера гепарином або фізрозчином отримано не було.

Необхідно використовувати пупкові артеріальні катетери з отвором на кінці, а не збоку, тому що бічний отвір може збільшити ризик розвитку тромбозу аорти.
Використання багатопросвітних пупкових венозних катетерів пов'язане зі зниженням потреби в установці периферичної крапельниці в перший тиждень життя, але збільшує кількість катетерних ускладнень.
Порівняння використання катетерів, оброблених гепарином, та полівінілхлоридних катетерів не продемонструвало відмінностей у термінах справного функціонування катетерів та випадківрозвитку аортального тромбозу.

І тут лікувальна тактика є дуже спірним питанням і, зазвичай, фахівці керуються принципами свого лікувального закладу. Включення у схему лікування гепарину та тромболітиків не рекомендується. За збереження тканинної ішемії необхідно виключити розвиток судинного тромбозу.

Виражений вазоспазм нижньої кінцівки

Менш важкий вазоспазм нижньої кінцівки

а. Якщо можливо, видаліть катетер. Вазоспазм має вирішитись самостійно.
б. Зігрівання. Зігрійте нижню кінцівку, в судинах якої розвинувся вазоспазм за допомогою теплої тканини. При цьому має спрацювати рефлекс вазодилатації, спазм судин регресує. Лікування продовжуйте протягом 15-30 хв до досягнення позитивного ефекту.
в. Папаверин (питання спірне). За відсутності ефекту від вищеописаних заходів до нижньої кінцівки з вазоспазмом слід ввести папаверину гідрохлорид у дозі 1 мг/м. Папаверин має м'який судинорозширювальний ефект, що досягається через 30 хв від моменту ін'єкції.
г. Місцеве застосування нітрогліцерину (спірно) (2% мазь, 4 мм/кг у вигляді нанесення на шкіру тонкої плівки мазі). Методика описана у пункті V, Б, 1в.
д. Якщо видалити катетер неможливо (наприклад, у новонароджених з екстремально низькою масою тіла) через катетер необхідно вводити розчин папаверину (60 мг/500 мл у 1/2 фізрозчину +1,0 од./мл гепарину) як описано в пункті V, Б, 1г.

Вазоспазм у зоні встановленого периферичного артеріального катетера. Останнім часом відзначається інтенсифікація використання периферичних артеріальних катетерів, а відповідно і кількості розвитку вазоспазму.

По можливості видаліть катетер.

Зігрівання. Обернітьвсю руку теплою тканиною (не гарячою!). Це має спричинити рефлекс вазодилатації судин ушкодженої руки та спазм судин регресує. Лікування має продовжуватися протягом 15-30 хв до досягнення позитивного ефекту.

Місцеве нанесення нітрогліцерину (спірне) (2%-я мазь, 4 мм/кг у вигляді нанесення на шкіру тонкої плівки мазі). пункт V, Б, 1в.

Якщо видалити катетер неможливо (наприклад, у новонароджених з екстремально низькою масою тіла) через катетер необхідно вводити розчин папаверину (60 мг/500 мл у 1/2 фізрозчину +1,0 од./мл гепарину)

Ішемія периферичних тканин після дозволу вазоспазму. Локальне нанесення 2% нітрогліцеринової мазі (4 мм/кг маси тіла) на зону ішемії. Подібне лікування не пов'язане з будь-якими побічними ефектами крім незначних епізодів зниження артеріального тиску (спірно).

Тромбоемболія. При підозрі на тромбоз і відсутність пульсації на судинах ураженої кінцівки необхідне екстрене надання невідкладної медичної допомоги. Симптоматичний тромбоз може призвести до розвитку незворотних органних ушкоджень або втрати кінцівок або пальців. Найчастішими методами лікування є проведення підтримуючої, антикоагулянтної терапії (гепарин або низькомолекулярний гепарин), введення тромболітичних препаратів (стрептокінази, урокінази та тканинного активатора плазміногену) та хірургічне втручання. Пам'ятайте, що проведення тромболітичної терапії у ряді випадків призводить до розвитку тяжких кровотеч. В даний час достатньої кількості проведених рандомізованих випробувань, які порівнюють ці методи лікування, в неонатології не існує і тому питання лікування є дуже спірними. Тактика лікування залежить від ступеня тяжкості тромбозу.Лікування однаково при периферичних артеріальних, венозних та аортальних тромбозах.

Невиражений тромбоз може протікати зі зниженням перфузії кінцівок, гіпертонією та гематурією і зазвичай регресує при видаленні катетера та проведенні підтримуючої терапії. Показано УЗ-контроль у динаміці. У більшості випадків тромбоз такого роду дозволяється самостійно.
Помірний тромбоз протікає з усіма клінічними проявами невираженого, а також супроводжується олігурією та застійною серцевою недостатністю. Лікування включає гепаринотерапію та проведення гіпотензивної терапії.
Тяжкий тромбоз протікає з усіма переліченими вище ознаками і явищами поліорганної недостатності. Проводиться інтенсивна гепаринотерапія, тромболітична та підтримуюча терапія. Можливо, буде потрібна подальша корекція наявної у новонародженої гіперкоагуляції.

Загальні керівні принципи лікування тромбозів. Лікування включає підтримуючу терапію, гепаринотерапію, тромболітичну терапію та хірургічне лікування.

1,5 мг/кг кожні 12 годин підшкірно (п/к); у віці понад 2 місяці – у дозі 1,0 мг/кг п/к. Через 4 години після введення препарату необхідно виконання коагулограми. Підтримуюча доза становить 0,5-1 од./мл. Для досягнення цільових рівнів показників коагулограми під час лікування необхідне деяке коригування. Нещодавно проведені дослідження показали, що недоношені новонароджені вимагають введення вищих середніх підтримуючих доз для досягнення цільового рівня (1,7 мг/кг п/к кожні 12 год – для доношених новонароджених та 2,0 мг/кг п/к кожні 12 год для недоношених новонароджених),

При необхідності досягнення термінового протиафекту дії нефракціонованого гепарину післяприпинення введення гепарину внутрішньовенно вводиться його "антидот" - протамін (для визначення дози див. гл. 132).

Тромболітична терапія. Не проводиться у легких випадках. Сьогодні в неонатології проведено лише украй невелику кількість досліджень лікування недоношених новонароджених. При розвитку великого тромбозу з ризиком необхідності ампутації кінцівок або пошкодження органів може бути використаний один із цих препаратів. Тактика лікування є спірним питанням і краще дотримуватися принципів вашого лікувального закладу. При проведенні тромболітичної терапії необхідно підтримувати кількість тромбоцитів новонародженого > 50 х 10 мкл та фібриногену > 100 мг/дл. При відхиленні від вищевказаних показників показано переливання компонентів крові та кріопреципітату. Необхідний лабораторний моніторинг АЧТВ / міжнародного нормалізованого відношення (МНО), протромбінового індексу (ПТІ) та фібриногену кожні 4 години. Якщо катетер видалено – препарати вводяться системно. У минулому найбільш широко застосовувалися стрептокіназа та урокіназа. Сьогодні перевага надається рекомбінантного тканинного активатора плазміногену. Рандомізованих досліджень, які порівнюють ці лікарські препарати, немає.

Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (альтеплазу) в даний час став препаратом вибору, оскільки він у порівнянні з іншими має мінімальний ризик розвитку алергії, найкоротший період напіврозпаду і менше проблем з виробництвом.