Відкриті пошкодження пензля
Особливості обстеження
При з'ясуванні анамнезу важливо уточнити вік потерпілого, домінуючу руку, професію, механізм травми та подальші плани пацієнта щодо кар'єри та реабілітації. Анамнез повинен виділити медичні проблеми, які можуть змінити план лікування: куріння, діабет, захворювання периферичних судин, хвороби сполучної тканини тощо.
При первинному зверненні детальне обстеження травмованого пензля в приймальному спокої не є доцільним, оскільки це може спричинити необґрунтовані болючі відчуття і призвести до додаткового забруднення рани. Зазвичай досить зняти пов'язки без поглибленого огляду загального ставлення до характеру ушкодження. При необхідності виконують рентгенографію у двох проекціях.
Операція повинна бути виконана в перші 6 годин після травми, щоб запобігти бактеріальному забруднення тканин. *
Посібник для лікування чистих ран
Метою тут буде досягнення закриття рани у найкоротші терміни для попередження інфекції, фіброзу та вторинних деформацій тканин кисті. Спільними є такі принципи:
1. Імунізація. Усім постраждалим із пошкодженнями шкіри проводять екстрену профілактику правця.
2. За необхідності, щоб зняти занепокоєння пацієнта, виконується премедикація з допомогою седативних препаратів, малих транквілізаторів. При великих пошкодженнях застосовують 1-2 мл 2% розчину промедолу або морфіну.
3. Адекватне знеболювання на пензлі, як правило, досягається провідникової анестезією серединного та ліктьового нервів, а також плечового сплетення по Куленкампфу. При ушкодженнях пальців достатньо анестезії за Лукашевичем-Оберстом 1% розчином лідокаїну в обсязі 4-8 мл. Для зниження больових відчуттів приУ чистих ранах анестетик показано вводити через уколи з боку рани, а не шляхом її обколювання з боку неушкоджених країв. Доведено, що такий прийом не спричиняє поширення інфекції.
4. Для успішної первинної хірургічної обробки рани важливу роль відіграє хороше знекровлення кисті. Для безпечного та ефективного накладання джгута руку піднімають догори, потім послідовно, один за одним зверху вниз на передпліччя накладають еластичні бинти у вигляді спіральної пов'язки. За невеликих ран досить накласти на плече манжету від тонометра. Джгут і манжету послаблюють за годину на 5—10 хвилин. При цьому реактивна гіперемія дозволяє виявити межі нежиттєздатних тканин.
5. Підготовка кисті до операції починається з того, що рану накладають стерильні серветки. Коротко стрижуть нігті, очищають піднігтьові простори. У жодному разі не можна використовувати концентровані розчини сильних антисептиків, йоду та спирту безпосередньо на рану. Пластичні хірурги також є противниками застосування розчинів перікісу водню безпосередньо в рану. Розчин перекису водню викликає хімічний опік тканин, що явно не сприяє первинному загоєнню. Крім того, 5% і 10% розчини йоду дублять шкіру і, проникаючи в тканини, викликають спаювання сухожиль. Для обробки шкіри можна використовувати 3% розчин рідкого мила, 2% розчин йоду.
6. Очищення рани, видалення згустків крові та некротичних мас під час первинної хірургічної обробки. Дуже корисне рясне відмивання рани теплим фізіологічним розчином кухонної солі. Розчин може містити антибіотики в слабкій концентрації (1% розчин кефзолу) і подаватися пульсуючим струменем.
7. Закриття рани повинно здійснюватися з використанням атравматичної техніки з особливоретельним зіставленням країв дерми. Обмежена мобілізація країв рани на тилі кисті дозволяє зменшити натяг по лінії швів. Прямим зіставленням наглухо можна зашивати різані та рубані рани, а забите — лише з обмеженою зоною пошкоджень. Рани на подушечках пальців і області долоні за наявності дефектів неможливо зашити первинно. Мобілізація країв шкіри на долонній поверхні кисті та над суглобами протипоказана. Потрібно користуватися шкірною пластикою.
8. Пов'язки покликані забезпечити відтік від рани, захист та іммобілізацію, а також певною мірою і компресію. Крім того, пов'язки мають бути досить естетичними. Іммобілізацію проводять у функціонально вигідному для цього пошкодження положенні. Для зовнішньої пов'язки добре підходить еластичний бинт.
Посібник із лікування забруднених гострих ран
Усі рани, крім хірургічних, забруднені більшою чи меншою мірою. Рана може винести забруднення до 10 5 будь-яких мікроорганізмів на 1 грам тканини, за винятком гемолітичного стрептокока. Якщо концентрація бактерій більша, то можливість розвитку інфекції при закритій хірургічним шляхом рані дуже велика.
Більшість ран небойового характеру може бути первинно закрито після адекватної хірургічної обробки. При цьому механічна обробка гострим шляхом (скальпель, ножиці) повинна супроводжуватися рясним зрошенням пульсуючим струменем антисептика. Висіченню підлягають тільки свідомо мертві тканини. Первинне закриття ран не проводиться у таких випадках:
• сильне бактеріальне забруднення (укуси тварин);
• втрачено час хірургічної обробки (щодо);
• розморожені, сильно забиті, клаптеві рани;
• застосування пацієнтом стероїдних гормонів у великомукількості. Внутрішньовенне застосування антибіотиків доцільно у перші чотири години після
отримання травми чи під час первинної хірургічної обробки. Місцеве обколювання ран на кисті розчинами антибіотиків дозволяє при необхідності відстрочити хірургічну обробку на добу-дві.
При закритті рани занурювальні шви повинні бути зведені до мінімуму, оскільки вони є стороннім матеріалом, який збільшує ризик інфекційних ускладнень. Шкірні шви монофіламентним матеріалом (капронова, лавсанова волосінь, поліпропілен, нейлон, супрамід) безпечніше, ніж використання плетеного або крученого матеріалу, тому що вони менш сприяють проникненню бактеріального забруднення.
За наявності дефектів тканин доцільно використання тимчасових покриттів ксенотрансплантатами зі свинячої шкіри. Біологічні пов'язки очищають рану, зменшують втрату серозної рідини, знижують бактеріальне забруднення, запобігають болю, забезпечують краще приживлення аутотрансплантатів. Їх змінюють через 2-5 днів до стабілізації кровопостачання в рані та визначення плану відстроченої реконструктивної операції.
Спостереження. Забруднені рани спостерігають протягом 48 годин після закриття, і при ранніх ознаках інфекції слід вживати необхідних заходів. Шви розпускають, видаляють гематому тощо. Якщо підозра про наявність інфекції зберігається, набагато безпечніше відстрочене закриття рани після повторної хірургічної обробки та дослідження ступеня бактеріального обсіменіння тканин.
Слід пам'ятати, що на долонній поверхні кисті та кінчиків пальців майже ніколи не вдається накласти відстрочені шви. Якщо рана більша за 1 см, потрібно застосовувати пластику шкіри.
Лікування і чистих, і забруднених гострих ран залежить від своїх типів. Розрізняють різані, колото-різані, колоті, осаджені, забите, рвані та скальповані, а також вогнепальні рани. Деякі рани мають специфічний характер. Це травматичні відчленнення сегментів пальців та кисті, а також укушені рани.
Обсаджені рани
Після відповідної обробки шкіри розчинами антисептиків з осадженої поверхні видаляють вкраплення сторонніх тіл, наприклад частинки асфальту. Якщо сторонні тіла не видалити, епітелізація з них призведе до утворення «травматичних татуювань». Збільшується і ризик нагноєння рани.
Раневу поверхню підсушують слабоконцентрованим розчином калію перманганату, накладають сухі пов'язки. Рани гояться під струпом.
Колоті рани
Найчастіше зустрічаються на пальцях, рідше - на кисті та зап'ястя. Колотим ранам властиві біль, незначна кровотеча, швидке склеювання країв і інфекція, що поступово розвивається (Е.В.Усольцева, К.В.Машкара, 1986).
Вулиць, не щеплених у плановому порядку, обов'язково проводять профілактику правця. Свіжі чисті рани з чужорідними тілами, що залишилися в них, піддають первинній хірургічній обробці, сторонні тіла видаляють, потім рану зашивають.
Колоті рани, завдані заздалегідь забрудненими предметами, розсікають і лікують як інфіковані рани, з відстроченим швом.
"Чисті" рани ведуть консервативно. З появою ознак запалення лікування проводять за принципами гнійної хірургії.
Слід пам'ятати, що колоті рани також небезпечні пошкодженням глибинних структур кисті (нервів, судин, сухожиль), що вимагає ранньої діагностики (гематома, порушення чутливості, рухів).
Як правило, постраждалі рано повертаються до праці. Під час роботи та при контакті з водою в побуті рекомендується користуватися гумовими напальчниками тарукавички, а при важкій роботі — рукавиці з щільної тканини.
Укушені рани кисті
Укуси кисті людиною – відносно поширений вид ушкоджень. Вони можуть призводити до тяжких наслідків. При цьому ризик інфекційних ускладнень особливо великий, тому що основну частину патогенних мікроорганізмів тут становлять золотистий стафілокок і стрептокок.
Хірургічна обробка має забезпечити аеробні умови загоєння рани. Рани рясно зрошують і зашивають (ведуть відкритим способом). Протягом перших 5-7 днів внутрішньовенно вводять антибіотики. Надалі таблетовані форми антибіотиків застосовують ще 5-7 діб.
Укуси тварин негаразд небезпечні щодо місцевих інфекційних ускладнень, та його наслідки зазвичай видаються настільки тяжкими, як укуси людини.
Лікування полягає у відмиванні рани 20% мильним розчином після взяття культури тканин з подальшою іригацією ізотонічним розчином кухонної солі. Краї та дно рани не січуть і ведуть відкритим способом при постійному спостереженні. Показано профілактику правця та пероральне застосування пеніциліну, еритроміцину або цефалоспорину курсом у 5-7 днів.
Антирабічні щеплення призначають при укусах та подряпинах, нанесених шаленими тваринами. Будь-які укуси в пальці рук, якщо вони нанесені відомими здоровими тваринами, вимагають проведення умовного курсу щеплень та 10-денного спостереження за твариною.
Ушкодження нігтів
Корінь нігтя покритий епітеліальною вистилкою - епоніхієм. Вона потрібна для гладкого тангенціального росту нігтя (рис. 14.1). Шар дерми під нігтьової платівкою називається нігтьовим ложем. Останнє складається із зародкового матриксу, який лежить під проксимальною третиною нігтьової пластинки, від складки нігтя до дистальної частини білого.півмісяця біля кореня (лунка). Лунка позначає межу зростаючої частини нігтя. Інша частина нігтьового ложа утворена стерильним матриксом. Він займає дистальні дві третини нігтя від лунки до краю нігтьового ложа. Глибока частина останнього досить щільно прилягає до окістя дистальної фаланги. Зародковий матрикс продукує близько 90% обсягу нігтя. Решту нігтя виробляють стерильний матрикс і зародковий шар на тилі проксимальної складки нігтя (Е. Zook, 1990).
Ушкодження нігтя відносяться до найпоширеніших травм кисті, а нігтьове ложе вважається найбільш характерною локалізацією ушкоджень. Руйнування нігтьового матриксу зазвичай призводить до втрати нігтя. Основними принципами лікування таких ушкоджень є: