Віковий гіпогонадизм Основні принципи діагностики та лікування, Древаль А

Автори: Древаль А.В. (ДБУЗ МО «МОНІКИ ім. М.Ф. Володимирського», Москва), Редькін Ю.А. (ДБУЗ МО «МОНІКИ ім. М.Ф. Володимирського», Москва)

Для цитування: Древаль А.В., Редькін Ю.А. Віковий гіпогонадизм: основні засади діагностики та лікування // РМЗ. Медичний огляд. 2016. №1. С. 29-31

У статті розглянуто основні засади діагностики та лікування вікового гіпогонадизму.

Для цитування. Древаль А.В., Редькін Ю.А. Віковий гіпогонадизм: основні засади діагностики та лікування // РМЗ. 2016. No 1. С. 29-31.

Основні статеві гормони у чоловіків – тестостерон (Тс), дигідротестостерон та естрадіол. Тс є стероїдним гормоном, секретується клітинами Лейдіга яєчок і виконує такі функції: бере участь у внутрішньоутробній диференціації статі, розвитку м'язів, підтримці кісткової маси, функціонуванні кісткового мозку, секреції еритропоетину, підтримці лібідо. У крові Тс циркулює у вигляді декількох фракцій: 50% від загального Тс - Тс, пов'язаний з альбуміном, 44% - Тс, пов'язаний з глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ), 4% - Тс, пов'язаний з іншими білками, 2% - вільний транспортний засіб. Причому біологічно активним є вільний Тс, фракція якого поповнюється з допомогою Тс, що з альбуміном [1, 2]. У периферичних тканинах (репродуктивному тракті, насіннєвих бульбашках, передміхуровій залозі, шкірі, нервовій системі) Тс конвертується в дигідротестостерон за допомогою ферменту 5a-редуктази. Дигідротестостерон, як і Тс, бере участь у внутрішньоутробній диференціації статі, забезпечує появу характерного вторинного чоловічого статевого оволосіння в пубертатному періоді та підтримці вірилізації після періоду статевого дозрівання, відповідає за розвиток тафункціонування передміхурової залози, продукцію шкірного жиру. У жировій тканині (особливо абдомінальній) Тс ароматизується в естрадіол, тому у чоловіків з ожирінням через підвищену активність ароматаз підвищується рівень естрадіолу, що веде до зниження рівня Тс. У здорових чоловіків естрадіол бере участь у підтримці кісткової маси, розвитку передміхурової залози, сприяє закриттю зон зростання пубертатному періоді [1]. На рівень Тс у плазмі впливає безліч факторів [3]: час доби, пора року, вік, маса тіла, наявність цукрового діабету, куріння. Більше того, сучасні методи визначення Тс (через вплив сполучних протеїнів та крос-реагування з іншими стероїдами) недостатньо стандартизовані. На сьогодні можливе визначення загального Тс, вільного Тс та рівня ГСПГ із подальшим розрахунком рівня вільного Тс. Зразок сироватки для визначення загального Тс повинен бути отриманий між 7:00 та 11:00. Немає загальноприйнятих нижніх меж нормальних значень загального Тс. Однак встановлено, що рівень загального Тс 12нмоль/л (350 нг/дл) не вимагає замісної гормональної терапії (ЗГТ); при рівні загального Тс 80 років рівень загального Тс у сироватці крові знижений, тобто становить 80 років рівень Тс не знижений, то зменшення з віком його концентрації можна віднести на рахунок не фізіології, а частих патологічних вікових процесів (наприклад, ураження судин або цукровий діабет), які порушують функцію гіпоталамо-гіпофізарно-тестикулярної системи. При такому підході виявлений гіпогонадизм у людини похилого віку розглядається як патологічний процес, носить назву «віковий гіпогонадизм», і, відповідно, хворому призначається замісна терапія. Основними симптомами дефіциту Тс у чоловіків є зниження лібідо, еректильнадисфункція, зменшення м'язової маси та сили, збільшення жирових відкладень, зниження мінеральної щільності кісткової тканини та остеопороз, зниження життєвих сил та пригнічений настрій. Жоден із цих симптомів не специфічний для гіпогонадизму, та їх наявність дозволяє запідозрити дефіцит Тс. Тому жоден із симптомів, зазначених у таблиці 1, не може вважатися ознакою гіпогонадизму доти, доки він не буде верифікований лабораторно (виявлено низький рівень сироваткового Тс) [4]. У таблиці 1 описаний спектр симптомів у дорослого хворого з гіпоандрогенією. Однак слід мати на увазі, що їх поєднання у конкретного хворого залежить від віку, в якому розвинулася гіпоандрогенія, та тривалості некомпенсованої андрогенової недостатності [4].

діагностики

Поєднання вищеописаних симптомів залежно від віку, у якому виник гіпогонадизм, представлено у таблиці 2 [4].

основні

При віковому андрогенодефіциті пропорції скелета та тембр голосу нормальні, але розвивається сексуальна дисфункція (зниження лібідо, імпотенція та безплідність), а також виникають остеопороз, анемія, зменшується м'язова маса, з'являються м'язова слабкість, ожиріння, депресія та швидка втома. При помірному або нещодавно розвиненому дефіциті андрогенів залежне від чоловічих статевих гормонів зростання волосся на тілі не зменшується. Це пов'язано з тим, що для формування оволосіння тіла за чоловічим типом необхідний нормальний рівень гормонів, а підтримується андрогенозалежне оволосіння при відносно низькій їх концентрації. Довго не компенсований гіпогонадизм супроводжується зниженням інтенсивності росту волосся на обличчі. Крім того, в кутах очей та рота з'являються тонкі зморшки, що формує типове гіпогонадальне обличчя. Характерно для гіпогонадизму розвитокгінекомастії внаслідок порушення балансу Тс та 17β-естрадіолу (знижено відношення Тс/17β-естрадіол). При недостатній гонадотропної стимуляції тестикули невеликі, щільно-еластичної консистенції. У разі постпубертатної атрофії тестикули зменшені у розмірі та м'які на дотик. Основним методом лікування гіпогонадизму є ЗГТ препаратами Тс.

Основні цілі ЗГТ при віковому гіпогонадизмі: відновлення сексуальної функції, лібідо, самопочуття; –досягнення та підтримання вірилізації; -підвищення щільності кісток та профілактика остеопорозу; -зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ); - відновлення фертильності (при необхідності). Проте існує низка проблем, які необхідно враховувати при призначенні ЗГТ: наявність побічних ефектів (еритроцитоз; фурункульоз, жирна шкіра; виявлення субклінічного раку передміхурової залози (РПЗ); розвиток РПЗ з метастазами; зниження сперматогенезу; гінекомастія; посилення синдрому; збільшення ризику розвитку ССЗ); необхідність використання додаткових фізичних навантажень; відсутність чітких цільових значень рівня Тс [5-7]. У зв'язку з цим при призначенні препаратів Тс необхідно дотримуватися наступних принципів: - контроль терапії здійснюється через 3-6 міс. після початку лікування, потім (при зміні доз препаратів) – кожні 3-6 місяців. або (при стабільній дозі) 1 раз на рік; -цільовий рівень Тс - середньонормальні значення; -контроль рівня гематокриту здійснюється при призначенні лікування, через 3-6 міс., Потім 1 раз на рік; –у чоловіків віком від 40 років здійснюється визначення рівня простат-специфічного антигену (ПСА) вихідно, через 3–6 міс., потім щорічно; –за необхідності здійснюються контроль синдрому нічного апное, діагностика тамоніторинг ССЗ [2, 8]. Протипоказання для лікування препаратами Тс: ▪ абсолютні: – РПЗ; – рак молочної залози; ▪ відносні: – доброякісна гіперплазія передміхурової залози; - поліцитемія; - нічне апное; – неконтрольована серцева недостатність; - ПСА >4 нг/мл; - гематокрит - 50%. Для лікування гіпогонадизму використовуються різні види препаратів Тс [4, 9-11]. 1.Найбільш поширеними лікарськими засобами, що застосовуються для компенсації недостатності андрогенів, є ефіри тестостерону енантат або тестостерону ципіонат, які вводяться по 150-200 мг в/м 1 раз на 2 тижні. або 75-100 мг/м 1 раз на 7-10 днів. Контроль ефективності такої терапії здійснюється у середині терміну між двома ін'єкціями. 2.Тестостерону ундеканоат для внутрішньом'язових ін'єкцій. Препарат вводиться у вигляді масляного розчину глибоко в/м 1 раз на 12 тижнів. Контроль ефективності терапії здійснюється не раніше ніж через 30 тижнів. від початку безпосередньо перед черговою ін'єкцією препарату. 3.Імплантати тестостерону 100-600 мг кожні 3-6 міс. 4.Трансдермальний гель із тестостероном (1%), 5–10 г щодня. 5.Трансдермальні пластирі: 1–2 пластири (5–10мг) щодня наклеюються на шкіру. Контроль ефективності терапії здійснюється не раніше ніж через 3-12 годин після наклеювання пластиру. 6.Таблетки тестостерону ундеканоату та местеролон (аналог дигідротестостерону) в даний час не призначаються через велику кратність застосування (не менше 3 р./добу), неможливість досягнення фізіологічної концентрації рівня Тс у крові, підвищеного ризику гепатотоксичності. 7. Трансбукальний тестостерон 30 мг 2 р./добу. Головними проблемами при призначенні ЗГТ препаратами Тс є: труднощі досягнення фізіологічної концентрації андрогенів у кровісучасними засобами; гіперплазія простати та активація латентних вогнищ РПЗ; гепатотоксичність. Тому при лікуванні вікового гіпогонадизму слід віддавати перевагу препаратам короткої дії, а не депопрепаратам тривалої дії. Так як у процесі лікування можуть виникнути протипоказання (РПЗ), то має бути і можливість швидкої відміни препарату, що нереально при використанні ін'єкційних пролонгованих форм.