2 Гострий ішемічний інсульт на догоспітальному етапі (клініка, особливості терапії)
Крім того, за даними карти виклику СП оцінювали: термін виклику швидкої допомоги (СП) від моменту появи характерних для гострого інсульту скарг, термін «доїзду» машини СП до пацієнта, тривалість транспортування до стаціонару. Проводилася оцінка переліку та кратності виконаних бригадою СП дій: одноразовий вимір АТ та/або його моніторинг у процесі транспортування, моніторинг ЧСС, оцінка ЧДД, мінімальна оцінка фонового стану та динаміки неврологічного статусу, вид та обсяг терапії на догоспітальному етапі з оцінкою поданих у картах викликів СП способів введення та дозувань лікарських препаратів різних груп. Проведено аналіз частоти: використання гіпотензивних препаратів різних груп; застосування оксигенотерапії; антиаритміків різних груп; інфузійної терапії кристалоїдними та колоїдними розчинами; застосування салуретиків та осмотичних діуретиків, застосування нейропротекторів (мексидолу внутрішньовенно, внутрішньовенно струминно, внутрішньовенно крапельно; гліцину (сублінгвально), семаксу (інтраназально)).
Сумація клінічних симптомів, що постійно відзначаються в картах виклику СП на догоспітальному етапі, дозволила сформувати 3 групи хворих з різною тяжкістю. У ході дослідження було виділено найбільш значущі клінічні симптоми, наявність яких у хворих після проведення кореляційного кількісного аналізу дозволило виділити різні ступені тяжкості інсульту на догоспітальному етапі. Ці симптоми представлені у таблиці №3.
Таблиця №2. Кліничівські критерії оцінки тяжкості хворих на гострий інсульт на догоспітальному етапі.
| Ступінь тяжкості | Середній ступінь тяжкості | Важкі | Вкрай важкі |
| Клінічнісимптоми тяжкості | |||
| Немає розладів свідомості | + | ||
| Порушення дихання | + | ||
| Кома | + | ||
| Сопор | + | ||
| Оглушення | + | ||
| АТ вище 220120 мм.рт.ст. | + | + | |
| АТ не вище 220120 мм.рт.ст. | + | + | |
| АТ не вище 200110 мм.рт.ст. | + | + | + |
| АТ не вище 180100 мм.рт.ст. | + | + | + |
| АТ не вище 16090 мм.рт.ст. | + | ||
| Мінімальна загальномозкова симптоматика | + | + | |
| Виражена загальномозкова симптоматика | + | ||
| Порушення серцевого ритму | + | + | + |
| Геміпарез | + | + | |
| Геміплегія | + | + | + |
На другому етапі дослідження проводився аналіз даних 270 історій хвороби пацієнтів, госпіталізованих до неврологічних відділень ДКЛ № 15 після виклику СП та проведення на догоспітальному етапі лікування різного виду та обсягу. Історії хвороби хворих на другому етапі дослідження були обрані із загальної когорти у 2740 історій із групи хворих середньої тяжкості).
Діаграма №2. Діаграма №3.
Кома була виявлена у 3,8% хворих, сопор у 11,5% пацієнтів, оглушення у 13,1% хворих, за даними діаграм №2 та №3. Також зазначено, що з 71,6% пацієнтів, тобто. у 1961 р. пацієнта порушень свідомості не виявлено.
Діаграма №4. Діаграма №5.
Згідно з діаграмою №4, переважним видом розладів системної гемодинаміки у хворих з гострим інсультом на догоспітальному етапі було підвищення АТ. Вище цифр 220\120 мм.рт.ст. АТ було підвищено у 74% хворих;до 220\120 мм.рт.ст. - у 11,3% хворих; до 200\120 мм.рт.ст. у 97% пацієнтів; до 180100 мм.рт.ст - у 34,7% хворих; до 16080 - у 6,9% пацієнтів. Однак корекції АТ потребують тільки хворі, у яких параметри АТ в найгострішому і гострому періоді перевищують 200/110 мм.рт.ст.
За даними діаграми №5, у хворих із церебральним інсультом у 60,2% випадків була відсутня загальномозкова симптоматика.
Діаграма №6. Діаграма №7.
На діаграмах №6 та №7 показані співвідношення геміпарезу та геміплегії у пацієнтів при вступі до стаціонару.
Діаграма №8. Діаграма №9.
За даними діаграми №8, порушення серцевого ритму на догоспітальному етапі було зареєстровано у 750 пацієнтів із церебральним інсультом, що становить 27,4% від загальної кількості хворих, взятих у дослідження. Виявлено, що у хворих з церебральним інсультом найчастіше зустрічалася миготлива аритмія у 25,4% випадків, шлуночкова екстрасистолія у 1,8% хворих, інші порушення серцевого ритму реєструвалися у 0,2% випадків.
З даних діаграми №9 слід, що у перші 3 години з розвитку клінічних симптомів гострого інсульту до стаціонару було госпіталізовано 20,1% пацієнтів, тобто.551 людина; у перші 6 годин з розвитку захворювання - 33,0 %, тобто. 905 осіб; у період до 12 годин від інфаркту мозку 19,6 %, тобто. 538 людина, період до 24 годин – 15,8 %, тобто. 433 особи; на період понад 48 годин – 11,5 %, тобто. 313 особи. Як випливає з даних таблиці 4.1, стаціонар 46,9%, тобто, 1284 людини були доставлені в стаціонар поза періодом терапевтичного вікна.
Діаграма №10. Діаграма №11.
Виявлено, (діаграма №10) що в ході ретроспективного аналізу 2740 історій хвороби пацієнтів зцеребральним інсультом виявлено, що у перші 30 хвилин з моменту розвитку клінічних симптомів гострого інсульту до стаціонару було госпіталізовано 1,0% пацієнтів (5 осіб); у перші 60 хвилин із моменту дебюту захворювання - 54,1 %, тобто. 298 осіб; у період до 90 хвилин від розвитку інфаркту мозку 39,6%, тобто 219 осіб, у період 90-120 хвилин 4,5%, тобто. 25 осіб; у період 120 - 180 хвилин 0,9%, тобто, 4 особи.
За даними аналізу карт виклику бригад швидкої невідкладної медичної допомоги випливає, що у 24,1% випадків хворі з церебральним інсультом, тривалість транспортування яких до стаціонару становила 90 і більше хвилин, були доставлені не зі Східного та Південно-Східного округів міста Москви. Нині кількість госпіталізацій хворих із церебральним інсультом з інших округів міста Москви суттєво зменшилась.
За даними діаграми №11 у 85,1% випадків вимір АТ проводився один раз. Повторний вимір артеріального тиску на етапі «03» проводився у 35% випадків, а триразовий вимір артеріального тиску здійснювався у 0,07%.
Діаграма №12. Діаграма №13.
На діаграмі №12 подано розподіл пацієнтів залежно від виду гіпотензивної терапії на догоспітальному етапі.
Корекція порушень серцевого ритму у хворих на церебральний інсульт на догоспітальному етапі проводилася в 27,4% випадків. У 10,47% хворих застосовувався дигоксин, у 16,2% випадків використовувалися блокатори, а електроімпульсна терапія проведена у 0,73% пацієнтів з церебральним інсультом. Результати корекції порушень серцевого ритму подано на діаграмі №13.
Діаграма №14. Діаграма №15.
На діаграмі №14 відбито проведення внутрішньом'язових ін'єкцій.
Згіднодіаграми № 15, інфузійна терапія проводилась у 8,0% випадків від загальної групи дослідження. В основному пацієнти на догоспітальному етапі отримували фізіологічний розчин – 4,3% випадків. Дещо менше пацієнтів отримали трисоль - 2,6%. Інші види кристалоїдних розчинів отримали – 1,1% хворих із церебральним інсультом на догоспітальному етапі.
Діаграма №16. Діаграма №17.
В результаті проведеного аналізу стандартних скринінгових параметрів, що дозволяють оцінити такі складові системи гомеостазу, як рівень тканинної гіпоксемії (за даними КОС крові), показники, що характеризують рівень гемоконцентрації (за параметрами гемоглобіну та гематокриту), стан біохімічних показників крові.
У результаті дослідження в хворих середнього ступеня тяжкості, тобто. у пацієнтів без грубих розладів свідомості, без розладів системи зовнішнього дихання, без грубих коливань АТ і навіть без підвищення фонового температури, вже до моменту госпіталізації мають місце грубі порушення системи гомеостатичної рівноваги. Ці розлади реалізуються у вигляді гемоконцентрації, тенденції до лактатацидозу та гіперглікемії, що свідчить про необхідність максимально ранньої корекції вищезазначених розладів, яка має бути розпочата негайно, тобто. на догоспітальному етапі.
На діаграмах №16 та №17 представлені показники клініко-біохімічних досліджень та кислотно-основного стану.
Інтубація трахеї хворим на коматозні стани проводилася в 0,2% випадків. Пункція центральної вени проводилася у 0,07% випадків. Нейропротективна терапія проводилась у 42% випадків. З них: мексидол внутрішньовенно одержали 18,1% пацієнтів, семакс інтраназально 8,5% хворих, гліцин сублінгвально застосовували у 15,4% випадків.
На третьому етапідослідження проводили аналіз 270 історій хвороби пацієнтів середньої тяжкості. Усі пацієнти були зіставні за тяжкістю стану. Усі хворі, включені у дослідження, щодо подальшого кореляційного аналізу були поділені на 4 групи. Групи хворих відрізнялися за видом та обсягом терапії на догоспітальному етапі. Дані відображені у таблиці №4.
Таблиця №3. Терапія на догоспітальному етапі.