34. ВІЛ-інфекція:
34.1. Стадії хвороби.
34.2. Клініка, лабораторна діагностика, лікування.
Етіологія: вірус імунодефіциту людини із групи ретровірусів.
Епідеміологія. Шляхи передачі ВІЛ-інфекції: 1.сексуальний (75%) 2.парентеральний (у ін'єкційних наркоманів. при переливанні крові, при інвазивних маніпуляціях) 3. від матері до плода (внутрішньоутробно трансплацентарно або при вигодовуванні)
Патогенез: в основі - інфікування вірусом клітин, що несуть CD4+-рецептор (в основному Т-хелпери) з подальшою їх деструкцією, а також клітин, що несуть на своїй поверхні хемокінові рецептори. При цьому розвивається імунодецифітний стан з прогресуючим зниженням Т-л-хелперів.
ВІЛ-інфекція – це захворювання, що включаєспектр синдромів та різних асоційованих та індикаторних хвороб. Прогресуюче порушення функцій імунітету з часом призводить до розвитку опортуністичних інфекцій та неоплазій, що визначає розвиток СНІДу і які зрештою призводять до смерті. Період від моменту інфікування до смерті у різних пацієнтів різний, але за відсутності ефективної антиретровірусної терапії він у середньому становить 10-12 років.
Клінічна картина ВІЛ, стадії хвороби:
1. інкубаційний період - до одного місяця, хоча може подовжуватися до 10 років. Через цей термін з'являються антитіла до ВІЛ чи клінічні симптоми хвороби.
2. Ассимптомна стадія ВІЛ-інфекції
а) гостра інфекція (первинна інфекція або гострий ретровірусний синдром)- це початкова супресія Т-клітин. Розвивається у більшості ВІЛ-інфікованих та у 90% має клінічну картину інфекційного мононуклеозу або симптоми, які мають схожість із тяжким грипом. Найчастіше ці симптоми з'являються через 1-3 тижніпісля інфікування та продовжується в межах 1-6 тижнів. Характерні лихоманка, біль у горлі, головний біль, міалгії та артралгії, нудота, блювання, фарингіти, тривала діарея, лімфаденопатія, можливо гіперемія зіва, летаргія. Частим клінічним симптомом у цій стадії є висип (еритематозний або макулопапульозний висип на обличчі та тулубі, іноді на кінцівках). Неврологічна симптоматика може бути представлена менінгоенцефалітами, периферичною нейропатією, паралічем лицьового нерва, синдромом Гійєна-Барре, радикулопатією. Імунологічні порушення можуть включати минучу помірну лейкопенію, лімфопенію, тромбоцитопенію та відносний лімфоцитоз, з'являються атипові мононуклеари. У цей період можна виявити транзиторне зниження ЦД4+ лімфоцитів. Як правило, рівень СД4+ клітин надалі підвищується, але зазвичай не повертається до вихідного рівня. Рівень віремії у період дуже високий. Виявлення антитіл до ВІЛ у цю стадію який завжди і найчастіше має негативний результат.
б) безсимптомна інфекція (сероконверсія)- слідує за гострою фазою хвороби, але й за відсутності симптомів хвороби, у крові можливе виявлення ізолятів ВІЛ як результат повільної реплікації. Визначення імунологічних показників, виявлення їх зниження може мати значення для прогнозу прогресування хвороби, проте надійніше визначати рівень віремії.
Антитіла до ВІЛ починають виявлятись через 1-3 тижні після гострої стадії або через 6-8 тижнів від зараження. Титри Jg М досягають піку на 2-5 тижні після зникнення симптомів та зберігаються до 3 місяців. Jg G з'являються незабаром після Ig M.
в) генералізована персистуюча лімфаденопатія- найчастіше виявляється тільки при лікарському обстеженні, є результатом активаціїВ-лімфоцитів. Враховують збільшення двох та більше груп лімфатичних вузлів протягом трьох і більше місяців. Крім збільшення та іноді хворобливості лімфовузлів, часто зустрічається субфебрилітет, збільшення печінки та селезінки, можливий розвиток дерматологічних проявів (себорейний дерматит, псоріаз, фолікуліти). У цю стадію часто зустрічається інфекція з високою концентрацією вірусу в головному мозку, однак нейрофізіологічні симптоми при цьому, як правило, відсутні. Характерно стійке зниження рівня ЦД4+ лімфоцитів протягом цього періоду – близько 40-80 кл/мкл упродовж кожного року інфекції. Тривалість цього періоду варіює від 3 до 10-15 років.
3. СНІД-асоційований комплекс (САК), або рання симптомна стадія ВІЛ - розвивається, коли рівень ЦД4+ клітин знижується менше 500, але більше 200 кл/мкл, пов'язана з ризиком розвитку опортуністичних інфекцій. Клінічна маніфестація САК супроводжується появою конституційних симптомів: лихоманка, профузні нічні поти, зниження маси тіла на 10 і більше відсотків, прогресуюча слабкість. Характерною є поява дерматологічних симптомів, ураження слизової оболонки порожнини рота, рецидивна герпетична інфекція, рецидивуючий шкірно-слизовий кандидоз. Часто зустрічаються захворювання верхніх дихальних шляхів (синусити, бронхіти, пневмонії), запальні захворювання органів малого тазу, дисплазія шийки матки, периферична нейропатія. Тривалість інфекційного процесу становить від 3 до 7 років.
Клінічні маркери САК:втрата маси тіла 10% і більше; невмотивована лихоманка протягом 1 місяця та більше; невмотивована діарея, що триває понад 1 місяць; профузні нічні поти; синдром хронічної втоми; лейкоплакія мови; рецидивуючий орофаренгіальний кандидоз;туберкульоз легень; хейліт, оніхомікоз; запальні захворювання органів малого тазу, особливо з розвитком тубоваріальних абсцесів; тромбоцитопенія; Лістеріоз
4. Стадія СНІД, або пізня симптомна стадія - розвивається при рівні СД4+ лімфоцитів менше 200 кл/мкл і тривалості інфекційного процесу протягом 7-10 років. У ряді випадків захворювання розвивається швидше і вже через 2-3 роки переходить у термінальну стадію. Характерні важкі, загрозливі для життя інфекції та злоякісні новоутворення, які мають генералізовану форму. Наявні ураження органів та систем у хворих носять незворотний перебіг. На тлі наростаючої імуносупресії розвиваються важкі, прогресуючі хвороби, які не зустрічаються у людини з імунною системою, що нормально функціонує (СНІД-індикаторні захворювання).
Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції
1. Серологічні методи виявлення антитіл (АТ) до ВІЛ - стандарт при діагностиці ВІЛ-інфекції (тест-системи ІФА на основі синтетичних пептидів - мають практично 100% чутливість і специфічність). ІФА дозволяє виявляти АГ ВІЛ, які можуть бути показниками раннього інфікування або навпаки пізнього – просунутого розвитку ВІЛ-інфекції (р24 АГ)
2. Підтверджуючі тести - імуноблотинг (ІБ), непряма імунофлюоресценція (НІФ) і радіоімунопреципітація (РІП).
а) ВООЗ рекомендує вважати позитивною сироватку, що має в ІБ антитіла до двох оболонкових білків і одного з внутрішніх білків ВІЛ. Пацієнти, позитивні в ІФА, але мають невизначені результати в ІХ, повинні бути обстежені клінічно та оцінені іншими способами, медичним обстеженням, імунологічно і через 3 - 6 місяців їх сироватку крові необхідно тестувати на антитіла доВІЛ.
б) метод непрямої імунофлюоресценції (НІФ) - застосовують як підтверджуючий тест у багатьох лабораторіях або як скринінговий тест.
в) радіоімунопреципітація - високочутливий та специфічний метод, заснований на використанні мічених радіоактивними ізотопами амінокислот. Метод високо чутливий для виявлення антитіл до поверхневих білків і тому є високоспецифічним, оскільки ці компоненти вірусу присутні практично у всіх ВІЛ-інфікованих після сероконверсії.
3. Молекулярно-біологічні методи: метод молекулярної гібридизації нуклеїнових кислот, ПЛР
1) як альтернативний та додатковий підтверджуючий метод детекції наявності вірусу в організмі по відношенню до серологічних методів лабораторної діагностики;
2) як перший метод специфічного аналізу при діагностиці раннього ВІЛ-інфікування, коли ще відсутні специфічні противірусні антитіла;
3) для діагностики ВІЛ-інфікованості новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів;
4) для визначення вірусного навантаження та призначення специфічної антиретровірусної терапії та контролю за її проведенням;
5) як уточнюючий метод при неясних серологічних результатах та при розбіжності серологічних та культуральних аналізів;
6) для дослідження сексуальних партнерів ВІЛ-інфікованих осіб;
7) як метод диференціальної діагностики ВІЛ-1 та ВІЛ-2;
4. Вірусологічний метод.
1. Принципи антиретровірусної терапії: лікування має починатися до розвитку суттєвого імунодефіциту; початкова терапія повинна включати комбінації не менше ніж із трьох препаратів; модифікація терапії повинна полягати у заміні або підключенні не менше двох нових препаратів; дуже важливо вимірювати рівень СД4+клітин та вірусне навантаження; зниження вірусного навантаження рівня, що лежить нижче межі визначення чутливих методик, відбиває оптимальний ефект лікування.
2. Виділяють три групи сучасних антиретровірусних препаратів:
а) нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НДПТ):зидовудин (азідотімідин, ретровір); диданозин (ddI, відекс); зальцитабін (ddC, хівід); ставудин (зерит, d4Т); ламівудін (3ТС, епівір); абакавір; адефовір; комбівір (зидовудін + абакавір); тризивір (зидовудін + ламівудін + абакавір); адефовір (нуклеотидний інгібітори зворотної транскриптази).
б) ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІОТ):делавердин(рескриптор); невірапін(вірамун); іфавіренц.
в) інгібітори протеази (ІП):саквінавір; ритонавір (норвір); індинавір (криксиван); нельфінавір (вірасепт); ампренавір (агенераза); лопінавір (алувіран); калетра (лопінавір + ритонавір).
3. Монотерапія будь-яким препаратом не може забезпечити достатньо вираженого та тривалого пригнічення реплікації ВІЛ. Більше того, при монотерапії підвищено ризик появи резистентних штамів та розвитку перехресної стійкості до препаратів тієї ж групи. Єдиним винятком є використання зидовудину як монотерапію для зниження ризику перинатальної передачі ВІЛ.
4. Найбільш важливим критерієм ефективності терапії є динаміка вірусного навантаження, яку слід визначати: без лікування – кожні 6-12 місяців, на фоні лікування – кожні 3-6 місяців, а також через 4-8 тижнів після початку противірусної терапії.
Крім антиретровірусної терапії необхідна терапія захворювань, що приєдналися вдруге.