4 Мінімізація імуносупресії при трансплантації нирки
Оцінка результатів проводилася так:
0-4 бали нирка придатна для трансплантації
5-8 балів нирка сумнівно придатна для трансплантації
8 балів та > нирка не придатна для трансплантації
В результаті морфологічної оцінки, нирки, отримані від 22 з 24 посмертних донорів з розширеними критеріями, мали характеристики, що дозволяють використовувати їх для виконання трансплантації. Результати біопсії нирок, отриманих від двох посмертних донорів, мали значні патоморфологічні зміни (8 і більше балів), а їхнє використання для трансплантації було сумнівним.
Оцінка патоморфологічних змін у «нульовій» біопсії донорів слугувала приводом вибору реципієнтів із спеціального листа очікування для оптимального підбору реципієнтів та трансплантатів, отриманих від донорів із розширеними критеріями. Ухвалена тактика дозволяла здійснювати:
- вибір оптимального реципієнта нирки;
- зниження початкових доз ІЧН
- підбір ефективної схеми імуносупресії на основі раннього призначення Еверолімусу при використанні трансплантатів, отриманих від донорів із розширеними критеріями.
Схема імуносупресивної терапії при трансплантації нирок, отриманих від донорів з розширеними критеріями Згідно з метою дослідження, для лікування реципієнтів досліджуваної підгрупи №4 була запропонована наступна схема імуносупресивної терапії:
- починаючи з 90-го дня після ТП, проводилася конверсія від ММФ на Еверолімус
- початкове дозування Еверолімусу становило 1,5 мг/добу, цільова концентрація знаходилася в межах 3-8 нг/мл
- одночасно з призначенням Еверолімуса, відбувалосязниження дозування Сандімуну Неорала відразу на 50% потім, відповідно до цільової концентрації. Цільова концентрація циклоспорину (Т0) становила 50 нг/мл, через рік – 30 нг/мл
- проводилася програма поступової мінімізація дози стероїдів у пацієнтів досліджуваної підгрупи.
- визначення концентрації Сандімуна Неорала і Еверолімусу проводилося за наступним алгоритмом: в 1-й місяць-2 рази на тиждень, у 2-й місяць - 1 раз на 2 тижні, далі -1 раз на місяць.
Цей протокол ліг основою дослідження впливу раннього призначення Эверолимуса з редукцією традиційних доз Сандиммуна Неорала.
Загальна схема дизайну дослідження та первинних результатів представлена на малюнку 8.
Донор із розширеними критеріями, n=22
"Нульова" біопсія донорських нирок, n = 44
3 нирки не пересаджені
de novo реципієнти
стандартна імуносупресія: ВКН+ММФ+стероїди
(з 0 до 90-го дня після ТП)
90 день після ТП, біопсія трансплантата
| Реципієнти групи порівняння n = 19 (на 90 день після ТП) | Реципієнти досліджуваної групи n=22 (на 90 день після ТП) |
| * Продовжено стандартну імуносупресію (ІКН+ММФ+Стероїди) | *Зниження ІКН відразу на 50%, далі відповідно до концентрації (Т0-30-50нг/мл) *Конверсія з ММФ на Еверолімус у дозі 0,75 мг х 2 рази на день Цільова концентрація 3-8 нг/мл *Мінімізація дози стероїдів |
12 місяців після ТП, біопсія трансплантату
| *Нефротоксичність ІКН *Розвиток та прогресування ХТН *Повернення 4 пацієнтів на діаліз протягом року | *Мінімальний прояв НТ ІКН *Мінімальні гістологічні ознаки прояву ХТН *Усі пацієнти із задовільною функцією трансплантату. |
| *Повернення 4 пацієнтів на діаліз протягом року (трансплантатектомія) * 14 пацієнтів з різним ступенем вираженості ХТН * 1 летальний кінець | * 22 пацієнти з функціонуючим трансплантатом 21 пацієнт із задовільною функцією трансплантату (у 4 пацієнтів ХТН 1 ст. без ознак прогресування, у 1 пацієнта ХТН 2 ст. без ознак прогресування) * у 1 пацієнта ХТН 3 ст. без ознак прогресування |
Мал. 8. Загальна схема дослідження та первинних результатів.
Порівняльна характеристика показників післяопераційного періоду у реципієнтів 2 групи Розглянемо основні характеристики показників післяопераційного періоду у реципієнтів 2-ї групи, які отримали трансплантат від донорів з розширеними критеріями. Усі пацієнти 2-ї групи спочатку отримували таку імуносупресивну терапію: Сандімун Неорал, мікофенолати, стероїди. Концентрація ІКН у підгрупі порівняння через місяць після трансплантації склала 215,25±23,93 нг/мл, у досліджуваній підгрупі -181,10±18,63, р
Мал. 9. Динаміка концентрації Сандімуна Неорала у 2 групі, залежно від терміну післяопераційного періоду.
Розглянемо вплив різних схем імуносупресивної терапії на основні показники, що характеризують функцію трансплантату. Динаміка показників креатиніну представлена на рис. 10. Обидві підгрупи були зіставні за рівнем креатиніну до 3 місяців після ТП. Внаслідок введення нової схеми імуносупресивної терапії в досліджуваній підгрупі, до 4-го місяця посттрансплантаційного періоду спостерігається достовірна відмінність (р 0,05) (рис.11).
Рис.11. Динаміка показників швидкості клубочкової фільтрації (MDRD) у 2 групі залежно від термінупісляопераційного періоду
На фоні застосування нової схеми імуносупресії, відзначено значну відмінність у показниках СКФ через 6 місяців після ТП (34,25±10,68 мл/хв у контрольній підгрупі та 47,09±13,92 мл/хв у досліджуваній, р=0, 04)До 24-х місяців спостереження в контрольній підгрупі відзначалося зниження СКФ до 31,14±11,04 мл/хв/1,73 м2, в досліджуваній підгрупі залишався на тому ж рівні і становив 46,95±13,9 мл/ хв/1,73 м2; р 0,05. У післяопераційному періоді негайна функція ниркового трансплантату відзначалася у 6 (32%) реципієнтів у підгрупі порівняння та у 5 (23%) реципієнтів у досліджуваній підгрупі. Відстрочена функція спостерігалася у 13 (68%) та 17 (77%) реципієнтів відповідно (табл.7). Кількість випадків криз відторгнення за 24 місяці дослідження в підгрупі порівняння склала 5 (26%), в досліджуваній підгрупі - 3 (14%), р0,05.
Таблиця 7
Характеристика результатів, отриманих під час дослідження
у 2-й групі реципієнтів, які отримали трансплантат від ДРК, при призначенні
різних схем імуносупресивної терапії
| Характеристики | Підгрупапорівняння, n=19 | Досліджуванапідгрупа,n=22 | р |
| П/операційна кількість діалізів | 5,78±5,10 | 5,63±3,93 | >0,05 |
| Кількість криз відторгнення | 5 (26%) | 3 (14%) | >0,05 |
| Кількість хірургічних ускладнень | 4 (21%) | 3 (13%) | >0,05 |
| Функція: Негайна – Відстрочена – | 6/(32%) 13/(68%) | 5/(23%) 17/(77%) | >0,05 >0,05 |
| Креатинін (1міс), мкмоль/л | 263,01±48,52 | 258,04±20,61 | >0,05 |
| Креатинін (3 міс.), мкмоль/л | 202,47±86,64 | 176,90±37,27 | >0,05 |
| Креатинін (4 міс.), мкмоль/л | 179,41±42,31 | 143,22±42,97 | 0,05 |
| СКФ (3 міс.), мл/хв | 34,36±7,97 | 37,73±13,23 | >0,05 |
| СКФ (6 міс.), мл/хв | 35,68±11,89 | 47,09±13,92 |
Узагальнюючи дані, отримані в ході порівняння двох різних схем імуносупресивної терапії, ми з'ясували, що в досліджуваній підгрупі №4 з нижчими дозуваннями та концентраціями Сандімуну Неорала були відзначені найкращі показники функції трансплантатів. На момент конверсії на Еверолімус у досліджуваній підгрупі №4 дозування Сандімуна Неорала знижувалася в 2 рази з 242±28 мг/добу до 120±20 мг/добу. Через 24 місяці після трансплантації нирки, дозування (64±15 мг/добу) та концентрація (30,45±4,33 нг/мл) Сандімуна Неорала в досліджуваній підгрупі №4 були в 4 рази нижчими, ніж у підгрупі порівняння (283± 69 мг/добу та 121,35±8,87 нг/мл, відповідно); р 0,05).
Слід особливо відзначити, що у підгрупі порівняння, і натомість застосування нормальної імуносупресії, відбулася стійка втрата функції 4-х трансплантатів з розвитку ХТН, підтвердженої даними контрольних біопсій, спричинила повернення пацієнтів на діаліз. Було зафіксовано 1 летальний кінець. У той же час, у реципієнтів з досліджуваної підгрупи, функцію контралатеральних трансплантатів від тих самих донорів було збережено. Виживання реципієнтів і трансплантатів, розрахована за формулою Kaplan-Maier, представлена на рис. 12,13
При вивченні результатів пункційних біопсій, виконаних у порівнюваних підгрупах через рік після трансплантації нирки, було виявлено, що в підгрупіпорівняння у 2,5 рази частіше виявляли морфологічні ознаки прогресування ХТН, такі як інтерстиціальний фіброз, тубулярна атрофія та гломерулосклероз. Частою знахідкою в біоптатах нирок реципієнтів групи порівняння були морфологічні ознаки нефротоксичності. При порівнянні результатів біопсій, виконаних через 2 роки після ТП, було виявлено, що у 74% реципієнтів підгрупи порівняння спостерігався різний ступінь прояву ХТН, тоді як у досліджуваній підгрупі відсоток ХТН становив 27%. Ці дані відповідали відмінностям у показниках креатиніну та річного виживання трансплантатів у порівнюваних підгрупах.
Застосування протоколу з використанням Еверолімусу призвело до суттєвого поліпшення як виживання реципієнтів, так і виживання ниркових трансплантатів, отриманих від донорів з розширеними критеріями. Таким чином, при порівнянні основних показників, що характеризують функцію трансплантатів, було виявлено значну перевагу призначення розробленої схеми імуносупресії з включенням Еверолімус при трансплантації нирок, отриманих від донорів з розширеними критеріями.
1. При пересадці нирок від стандартних донорів, зниження (на 14 % відповідно до цільових значень концентрації) у ранньому післяопераційному періоді дозування ІКН (Сандімуна Неорала) не призводить до збільшення частоти розвитку кризів відторгнення. Так було в досліджуваної підгрупі, ця величина становила 15%, а контрольної –16%. Крім того, у досліджуваній підгрупі рівень креатиніну через 3 місяці після пересадки був на 23% нижче, ніж у контрольній (120,1±25,7 мкмоль/л та 148,3±44,1 мкмоль/л, відповідно; р Pages: 1. 2 3