4.3.2 Класифікація «Сальмонельозу».
I. Міжнародна класифікація хвороб X перегляду (МКХ X): A02 Інші сальмонельозні інфекції
A02.1 Сальмонельозна септицемія
A02.2 Локалізована сальмонельозна інфекція
A02.8 Інша уточнена сальмонельозна інфекція
A02.9 Сальмонельозна інфекція неуточнена
ІІ. Клінічна класифікація.
На сьогодні загальноприйнятої клінічної класифікації сальмонельозу немає. Запропоновано виділяти форми захворювання виходячи із загальних патогенетичних закономірностей: генералізовану та локалізовану (гастроінтестинальну) форми захворювання, що мають основні клінічні ознаки: тяжкість, гостроту процесу та характер перебігу інфекції. Критеріями тяжкості при сальмонельозі є ступінь ураження шлунково-кишкового тракту та вираженість загальноінфекційних симптомів, наявність ускладнень.
У типовому випадку сальмонельоз характеризується доброякісним циклічним перебігом та наявністю симптомокомплексу, характерного для цього захворювання, а також виділенням збудника з фекалій або виявленням нуклеїнових кислот сальмонел у фекаліях.
До атипових форм сальмонельозу відносяться:
• стерта і субклінічна форми протікають із слабко вираженими і швидко проходять симптомами, діагностуються переважно в епідемічних осередках;
• безсимптомна форма протікає з відсутністю клінічних симптомів хвороби, але з наростанням титрів специфічних антитіл у крові. Виявляється в осередках інфекції та у працівників сільського господарства, які безпосередньо контактують з інфікованим птахом;
• носій сальмонел може бути реконвалесцентним (після перенесеного гострого кампілобактеріозу), транзиторним (виявляється у здорових осіб в осередках інфекційних діарів) та хронічним (більше місяців).
Локалізована(гастроінтестинальна) форма включає наступні варіанти: гастроентероколіт, гастроентерит, ентероколіт, ентерит, мезаденіт, апендицит. Генералізована форма протікає у вигляді сальмонельозної септицемії або септикопіємії. За тяжкістю перебігу виділяють легкі, середньоважкі та важкі форми захворювання. За характером течії - гладка і негладка, у тому числі з загостреннями та рецидивами. За тривалістю захворювання та його результатом - гостре (до 1 місяця), затяжне (до місяців), хронічне (більше місяців).
За течією розрізняють такі форми сальмонельозу: легкого ступеня тяжкості, середнього ступеня тяжкості та тяжку.
Легка форма сальмонельозу характеризується гарячковою реакцією до 38°С, помірними симптомами інтоксикації, слабовираженим больовим абдомінальним синдромом та діарейним синдромом дораз на добу.
Середньоважка форма характеризується лихоманкою з підвищенням температури до 40 ° С, ознобами, пітливістю, а також симптомами інтоксикації: слабкістю, запамороченням, нездужанням. Поразка ШКТ характеризується розвитком діареї з частотою випорожнень дораз на добу. Стілець рясний, водянистий, із зеленню, у половині випадків відзначається масивна домішка слизу, іноді набуває вигляду «болотної тину» або «жабиної ікри». При розвитку колітичного варіанту захворювання випорожнення швидко стають мізерними, у них з'являються слиз і прожилки крові, а приблизно у чверті хворих випорожнення набувають вигляду «ректального плювка». Відзначається нудота та блювання, нерідко повторна. Діарея супроводжується болями в животі, іноді – спазмовими. Больовий синдром може тривати від кількох годин до десяти днів, а іноді він передує появі діареї. При пальпації живота відзначається болючість у навколопупковій ділянці, а також по ходу кишечника, спазм таболючість сигмовидної кишки, а також хибні позиви мало характерні. Явища гемоколіту більш характерні для сальмонельозу, спричиненого S. typhimurium.
При тяжкому перебігу сальмонельозу спостерігається значна інтоксикація, на висоті якої може розвинутися делірій, явища менінгізму або судоми. Лихоманка набуває завзятого характеру і може зберігатися додні. Тяжка форма супроводжується комплексом ознак порушень функції системи, печінки, підшлункової залози та нирок. Виникає виражена діарея рідкого, інвазивного або змішаного типу (стул понад раз на добу), а також виражений больовий синдром з боку черевної порожнини, мезаденіт, гепатосплегомегалія. У частини дітей розвивається нейротоксикоз: занепокоєння, тремор кінцівок, судомна готовність та судоми, позитивні менінгеальні симптоми. Може розвиватися септичний чи гіповолемічний шок. Клінічна картина характеризується різким зниженням артеріального тиску, тахікардією, гемодинамічних розладів, порушенням
свідомості (оглушеність, сопор), наявністю симптомів дегідратації ступеня, токсикозаступні.
Тяжка форма сальмонельозу може протікати в різних варіантах – тифоподібному, септикопіємічному, септицемічному.
Тифоподібна форма сальмонельозу зустрічається рідко і характеризуються найгострішим початком захворювання, вираженими симптомами інтоксикації, тривалою фебрильною лихоманкою, залучення в патологічний процес ЦНС (головний біль, млявість, оглушеність, марення і т.д.), ураженням ШКТ (діарейний синдром, ) з'являтися висип.
Септична форма сальмонельозу зазвичай розвивається у дітей раннього віку з обтяженим преморбідним фоном, людей похилого віку та імуннокомпроментованих осіб. Протікає за типом септицемії тасептикопіємії, що формуються гнійні осередки в різних органах, характерний тромбогеморагічний синдром. Характерна стійка лихоманка (до 40 ° С і вище) з великими добовими розмахами, озноби, поти профузні, поступовий розлад трофічного статусу, анемізація. Часто це супроводжується вираженими диспептичними явищами, діареєю, гепатоспленомегалією. Септична форма може розвиватися без попереднього ураження ШКТ, тоді першому плані виступає клініка органних поразок (менінгіту, ендокардиту, гепатиту, плевриту та інших.).
Гастритичний варіант протікає на кшталт бактеріального харчового отруєння. Після короткого інкубаційного періоду з'являється багаторазове блювання, біль у животі, слабкість, біль голови, підвищення температури. Характер стільця не змінюється, пацієнт одужує протягом дня. Особливості збудника та різні патогенетичні механізми ураження кишечника при сальмонельозній інфекції мають на увазі розвиток діареї як за типом інвазивної, так і за типом секреторної. Діарейний синдром при гастроентеричному варіанті сальмонельозі характеризується рясним рідким пінистим стільцем, з домішкою слизу і зелені («болотна тина», «жабина ікра»), переймоподібними розлитими болями в животі. Можливий розвиток синдрому дегідратації ступеня.
Сальмонельозний гастроентероколіт та ентероколіт також виявляються рясним випорожненням з домішками слизу, зелені, з дня з'являється домішка крові у вигляді прожилок, тривало зберігаються болі в животі, здуття живота, метеоризм, характерні повторні блювання. До дня з'являється збільшення печінки, можливий розвиток спленомегалії.
Колітична форма і гемоколіт при сальмонельозі за клінічною картиною подібні до шигельозу: стілець з домішкою слизу, гною, крові, але мало характерні тенезми та імперативні позиви, невизначається різко спазмована та хвороблива сигмовидна кишка, болі в животі носять розлитий характер.
Зміни копроцитограми відповідають рівню та тяжкості ураження травного тракту (при ентериті виявляють багато поза- та внутрішньоклітинного крохмалю, нейтрального жиру, жирних кислот, м'язових волокон, при ураженні дистального відділу товстої кишки - слиз, лейкоцити, еритроцити). У гемограмі виявляється нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, моноцитоз, у важких випадках – анемія, анеозинофілія.
Сальмонельоз з контактним шляхом інфікування розвивається зазвичай підгостро, до 3 дня від початку хвороби наростає інтоксикація, кишковий синдром, який часто супроводжується гемоколітом, а в деяких випадках - водянистою діареєю. Найбільш важко сальмонельоз синфікуванням протікає при (з ротавірусним гастроентеритом, респіраторними вірусними інфекціями тощо) та інфікуванні госпітальними штамами.
4.3.3 Структура захворюваності на клінічні форми
Нозокоміальні сальмонельози у дітей раннього віку протікають важко та тривало, супроводжуються значною інтоксикацією та глибшою поразкою
ШКТ, а нерідко – бактеріємією з розвитком септичних форм та станів. У дітей старше трьох років внутрішньолікарняні сальмонельози часто протікають у вигляді легких гастроінтестинальних форм, а часом як безсимптомне бактеріовиділення.
У осіб з первинними (дефекти системи фагоцитозу або клітинної ланки імунної відповіді) та вторинними імунодефіцитами сальмонельоз часто протікає у вигляді генералізованої септицемічної або септикопіємічної форми.
4.4 Загальні підходи до діагностики
Діагностика сальмонельозу проводиться шляхом збору анамнезу, клінічного огляду, додаткових методів обстеження та спрямована навизначення тяжкості стану та показань до лікування, а також на виявлення в анамнезі факторів, що перешкоджають негайному початку лікування або потребують корекції лікування. Такими факторами можуть бути:
- Наявність непереносимості лікарських препаратів і матеріалів, що використовуються на даному етапі лікування;
- неадекватний стан пацієнта перед лікуванням;
- загрозливі для життя гострий стан/захворювання або загострення хронічного захворювання, що вимагає залучення фахівця з профілю;
- Відмова від лікування.
4.5 Клінічна диференціальна діагностика характеру захворювання
Гастроінтестинальні форми сальмонельозу необхідно диференціювати від гострих кишкових інфекцій, зумовлених іншими збудниками (кампилобактеріями, шигелами, патогенними ешерихіями, ротавірусами, аденовірусами, каліцівірусами і т.д.), бактеріальними харчовими отруєннями (Cефілок). us) .
Генералізовані форми сальмонельозу диференціюють від сепсису різної етіології.
При сильних болях у животі виключають гострий апендицит, псевдотуберкульоз та ієрсиніоз, інвагінацію кишечника та ін.
При тривалому ураженні товстої кишки необхідно виключити хворобу Крона та неспецифічний виразковий коліт (при фіброколоноскопії з біопсією).
4.5.1 Клінічні критерії діагностики сальмонельозу.
Діагностика сальмонельозу ґрунтується на даних. Виявлення у хворих поєднання ураження тракту та виражених симптомів інтоксикації симптоматики має ключове значення у діагностиці різних форм захворювання. Важливу роль відіграють дані епіданамнезу.