6.6.1. Принципи та техніка препарування твердих тканин зуба при карієсі

Препарування порожнини є важливим етапом лікування карієсу зубів, оскільки лише правильне його проведення виключає подальше руйнування твердих тканин та забезпечує надійну фіксацію пломби.

? Основний принцип, яким слід керуватися при препаруванні каріозної порожнини, - повне висічення патологічно змінених тканин і щадне ставлення до неураженим карієсом емалі та дентину.

При препаруванні твердих тканин зуба зазвичай керуються класифікацією Блека, згідно з якою каріозні порожнини поділяються на 5 класів (рис. 6.7).

Мал. 6.7. Класифікація каріозних порожнин по Блеку. а - I класу, б - II класу, - III класу; г - IV класу; д - V класу

Класифікація каріозних порожнин по Блеку

Клас I: порожнини в області фісур та природних заглиблень (малих та великих корінних зубів, різців);

клас II: порожнини, розташовані на контактних поверхнях малих та великих корінних зубів;

клас III: порожнини, розташовані на контактних поверхнях різців та ікол за збереження ріжучого краю;

клас IV: карієс проксимальних поверхонь різців та іклів з порушенням кутів та ріжучого краю коронки;

клас V: порожнини у сфері шийок всіх груп зубів.

Незалежно від локалізації каріозної порожнини існують загальні принципи препарування твердих тканин зуба, які зводяться до знеболювання, «розкриття» каріозної порожнини, розширення порожнини (видалення розм'якшеного та пігментованого дентину) та формування її.

Знеболення досягається шляхом місцевої анестезії (інфільтраційної або провідникової) із застосуванням препаратів лідокаїнового ряду (мелокаїн, ксилокаїн,ультракаїн та ін.).

Іноді у хворого страх перед лікуванням дуже впливає на психіку. З метою усунення страху хворому призначають транквілізатори або комбінацію цих препаратів із знеболюючими засобами.

За показаннями лікування може проводитися під газовим або внутрішньовенним наркозом (закис азоту, фторотан, сомбревін та ін.). Зазначені види знеболювання до стадії анестезії (при збереженні свідомості та орієнтації хворого у навколишній обстановці) можуть проводитись і в амбулаторних умовах, але спеціально підготовленими лікарями-анестезіологами.

Перший етап препарування каріозної порожнини полягає в її «розкритті», для чого видаляють краї емалі, що нависають, не мають під собою дентину. Збереження емалі без непошкодженого дентину не допускається. Для висічення емалі, що нависає, краще користуватися кулястим або фіссурним бором з алмазним покриттям. Кулястий бір вводять у каріозну порожнину і рухами від дна порожнини назовні видаляють край емалі, що нависає. При роботі фіссурним бором його бічними гранями знімають краї, що нависають, доти, поки стінки порожнини fie стануть прямовисними.

У разі препарування каріозної порожнини II класу (розташованої на контактній поверхні малих та великих корінних зубів) нерідко доступ створюється з непошкодженої жувальної поверхні. Для цього доводиться видаляти частину неушкоджених тканин.

Другий етап препарування порожнини ставить за мету видалити розм'якшений і пігментований дентин. Тканини, що розпалися, і розм'якшений дентин видаляють екскаватором, а пігментований — кулястим бором. У деяких випадках при глибокій каріозній порожнині допускається збереження твердого пігментованого дентину.

Третім, завершальним етапом препарування порожнини є їїформування. Цей етап ставить за мету створення оптимальних умов для фіксації пломби. Особливості формування порожнини багато в чому визначаються локалізацією патологічного процесу та групової приналежності зуба.

Загальними правилами для препарування всіх порожнин є такі:

? перехід дна порожнини (поверхня, звернена до пульпи) до бічної стінки має бути під прямим кутом;

? перехід однієї стінки в іншу повинен бути під кутом-(виняток становлять порожнини V класу);

? краї емалі повинні бути рівними та гладкими.

Форма порожнини кожного із п'яти класів має свої особливості. Зокрема, форма порожнини І класу багато в чому залежить від зуба, що препарується (премоляр, моляр, різець), але найчастіше визначається особливостями тих природних заглиблень, в яких відбувається руйнування тканин зуба. З урахуванням сказаного сформована порожнина може бути циліндричною, у вигляді трикутника, чотирикутника, ромба, хрестоподібної тощо (рис. 6.8, а — в).

При препаруванні каріозної порожнини на жувальній поверхні великих та малих корінних зубів, як правило, необхідно розкривати всю фісуру. За наявності каріозної порожнини на щічній поверхні моляра (сліпа ямка) та у фісурах жувальної поверхні порожнини можуть бути об'єднані в одну (рис. 6.8, г). У разі локалізації каріозного ураження в сліпих ямках піднебінних поверхонь других верхніх різців та щічної поверхні перших нижніх великих корінних зубів створюються порожнини циліндричної форми.

Форма порожнини II класу (контактні поверхні малих та великих корінних зубів) може мати кілька різновидів. У тих випадках, коли порожнина локалізується на контактній поверхні та відсутня сусідній зуб (проміжок між зубами забезпечує гарний доступ докаріозної порожнини), її можна формувати без виведення на жувальну поверхню. За наявності поруч зубів, що стоять, коли обробка каріозної порожнини утруднена або взагалі неможлива, доступ до неї створюється через жувальну поверхню (рис. 6.9, а, б). Діамантовим або твердосплавним бором знімають емаль, а потім і дентин для створення доступу до каріозної порожнини. Надалі проводять препарування каріозної порожнини за всіма правилами: розкривають порожнину, розширюють її та формують. Особливістю препарування порожнини II класу є створення додаткового майданчика, що необхідно для забезпечення надійної фіксації пломби. Додатковий майданчик менших розмірів не забезпечує фіксацію пломби.

Мал. 6.8. Види порожнин I класу, а - на жувальній поверхні великого корінного зуба; б - на язичній поверхні різця; в - на щічній поверхні великого корінного зуба, г - на жувальній та щічній поверхнях великого корінного зуба при поєднаному ураженні

При одночасному ураженні карієсом передньої та задньої поверхні малих та великих корінних зубів порожнини контактних поверхонь можуть бути з'єднані загальним майданчиком, створеним на жувальній поверхні (рис. 6.10). При створенні додаткової порожнини її дно має бути під прямим кутом до дна основної порожнини. Дуже важливо, щоб приясновий край основної порожнини мав рівну поверхню. Досягається его шляхом обробки нижнього краю бором форми зворотного конуса (назад-конусовидний бір). За наявності гіпертрофованого ясенного сосочка, який частково заповнює каріозну порожнину, перш ніж розпочати препарування порожнини, слідпровести корекцію ясенного краю (прибрати ясенний сосочок, що розрісся).

Форми порожнини ІІІ класу мають кілька різновидів, що обумовлено локалізацією та поширеністю ділянки ураження. Якщо уражена контактна поверхня ікла або різця і є хороший доступ до вогнища ураження, порожнину формують трикутної форми, що відповідає ділянці ураження (рис. 6.11). У тих випадках, коли зуби розташовані щільно і доступу до каріозної порожнини відсутня, спочатку створюють доступ. З цією метою з язичної поверхні видаляють емаль і дентин відповідно до вогнища ураження, а потім розширюють і формують порожнину. Неушкоджену емаль із губною поверхнею при цьому необхідно зберегти.

Мал. 6.9 Препарування порожнини ІІ класу.

а - локалізація каріозного вогнища; б - етап препарування, - фарш сформованої порожнини.

Якщо в процесі розвитку каріозного процесу зруйнована не лише контактна, а й вестибулярна та язична поверхні, то створюються сполучені порожнини.

При формуванні порожнин IV класу, крім основної порожнини, сформованої у вигляді трикутника, створюють додаткову, яка повинна займати не менше 1/4 піднебінної поверхні зуба і знаходитися в межах дентину (рис. 6.12).

Мал. 6.10. Етапи препарування та вид порожнини II класу при поєднаному ураженні жувальної та контактної поверхонь.

а - локалізація каріозного вогнища; б - препарування порожнини; в - форма сформованої порожнини.

Порожнини V класу формують як овалу (рис. 6.13). Важливо, щоб стінка порожнини та її дно знаходилися під прямим кутом, що досягається застосуванням обернено-конусоподібного бору.

З метою покращення умов дляфіксації пломби в порожнинах III, IV і V класів нерідко створюються ретенційні пункти як насічок на бічних стінках порожнини.

Особливості препарування твердих тканин зуба при пломбуванні композитними матеріалами. Зумовлено це тим, що класичне препарування передбачає в основному чисто механічну фіксацію пломби в порожнині. .

Мал. 6.11. Види порожнин III класу.

а - при ураженні контактної поверхні; б - при ураженні контактної та язичної поверхонь; в - при ураженні контактної, язичної та губної поверхонь.

Основним принципом препарування тканин зуба для проведення реставрації є щадне препарування з обов'язковим видаленням розм'якшеного та пігментованого дентину. Важливо видалити змінену в кольорі емаль. В обов'язковому порядку необхідно створити скіс (фальц) емалі по всьому краю порожнини під кутом 45°. Робиться це з метою збільшення адгезії та маскування лінії переходу емаль – композит. Особливо важливим є фальц при відновленні фронтальної групи зубів.

Для препарування тканин зуба та обробки поверхні реставрацій використовують карбідні бори та бори з напиленням алмазної крихти різних розмірів. Незалежно від виду бори деяких фірм мають маркування: чорні, сині та зелені смужки на ніжці бору – бори лише для препарування. Бори з червоною, жовтою та білою смужкою на ніжці – фінішні,використовуються для обробки поверхні реставрації.

Мал. 6.12. Види порожнин IV класу, а – локалізація каріозного вогнища; б, в - форми сформованих порожнин.

Препарування тканин зуба проводять турбінним наконечником із обов'язковою подачею води.

Робота турбінними наконечниками без подачі води неприпустима, оскільки це призводить до перегріву тканин зуба, швидкого згоряння алмазного покриття бору та виходу з ладу турбінного наконечника.

Незважаючи на те, що маніпуляції щодо видалення зміненого дентину каріозної порожнини при препаруванні під композитний матеріал досить прості, виникають дві обставини, що вимагають додаткового втручання:

— у міру препарування та видалення зміненого дентину оголюються дентинні канальці, якими підтікає дентинна рідина, що погіршує умови фіксації композиційного матеріалу до дентину;

— після препарування дентину на дні порожнини залишаються уламки дентину, тирса, клітини мікроорганізмів — так званий змащений шар, «Smaer layer», який також погіршує умови фіксації композиту.

Існує два шляхи усунення «змазаного шару»: механічний та хімічний. В даний час перевагу надають хімічному методу видалення «змазаного шару» — шляхом кислотного травлення.

Мал. 6.13. Види порожнин V класу, а – локалізація каріозного вогнища, б – форма сформованої порожнини

Встановлено, що при дії кислоти відбувається розчинення «змазаного шару» та його пробок, а внаслідок розчинення кристалів гідроксиапатиту звільняються колагенові волокна. Проникнення в цю зону праймера дозволяє утворити гібридну зону, яка створює гарні умови для адгезії.композиційного матеріалу.