Анаеробна інфекція вогнепальних ран
Сторінки роботи
зміст роботи
АНАЕРОБНА ІНФЕКЦІЯ ВОГНЕСТРІЛЬНИХ РАН.
Частота її за досвідом ВВВ -близько 1-2% в армії та 0,65% на військово-морському флоті. Протікає значно важче за гнійну інфекцію. Летальність – 50-60%. Знаходження у рані анаеробів - іноді у 100% випадків (А. Н. Беркутов-90%), а інфекція виникає лише у 2%.
У Американській армії, що у Анталії (1943 - 1944 рр.), анаеробна інфекція зустрічалася в 1,8%, у болгарській - 1,7%, в англійській - 0,73%. Летальність сягала 50%.
М. Н. Бурденко зазначав: «Минула війна поставила в медичній області низку теоретичних та практичних проблем». Такими він вважав:
1. Ранню діагностику анаеробної інфекції.
2. Введення анатоксину при анаеробній інфекції.
3. Проблеми лікування анаеробної інфекції.
Після Другої світової війни, як показали події в Кореї, В'єтнамі, Афганістані, частота ускладнень вогнепальних поранень анаеробною інфекцією знизилася незначно. Можна припустити, що в умовах сучасної війни ускладнення анаеробною інфекцією зустрічатимуться ще частіше внаслідок особливої тяжкості поранень, пригнічення імунних сил організму, застосування бактеріальної зброї, що містить збудників газової інфекції.
Анаеробна інфекція є результатом одночасної дії мікробного, морфологічного та функціонального факторів.
Мікробний фактор – знаменита четвірка, «грізна четвірка», до речі, їм кисень теж необхідний для життя, але не з повітря, а з тканин. Отже, чотири збудники: cl. perfringens, cl. oedematiens, cl. hystoliticum, cl. septicum. Мікробні асоціації посідають чільне місце.
Усі мікроби - спороутворюючі, всі вони виділяютьтоксини. Їхні токсини мають загальну та місцеву дію (міолітичний, гемолітичний та загальнотоксичний).
Не до кінця вивчена роль анаеробних стрептококів, фузобактерій та їх поєднань.
Анаеробним бактеріям властива здатність виділяти гемотоксини (невротичний, некротичний), що викликають некроз сполучної тканини та м'язів. Іншою важливою дією токсинів є їхня здатність викликати гемоліз, тромбоз судин, ураження міокарда, печінки, нирок. Анаеробний екзотоксин є складною колоїдною структурою, що має виражений фармакологічний ефект.
Найбільш активні фракції: альфа-токсин (некротизуючі дії), бета-токсин (кардіотоксигенні).
Каппа - токсини, що лізують білкові структури: ну - токсин, му - токсин і т.д.
Для всіх анаеробів тією чи іншою мірою характерно газоутворення та здатність викликати набряк.
Так, cl. perfringens переважно викликає утворення великої кількості газу, cl. oedematiens-набряк. Цією ж властивістю має cl. hystoliticum.
Фактори, що сприяють виникненню та розвитку анаеробної інфекції, при пораненнях ніг та тазу діють частіше, рук та тулуба – рідше.
Загальні: шок, крововтрата, комбіновані променеві ураження, переохолодження, перевтома, сира погода, необережне транспортування.
Місцеві: великі пошкодження м'язових масивів, що поєднуються з переломами кісток, вогнепальні поранення (осколкові, рідше кульові), поранення великих судин і нервів, брудна одяг та взуття, пізня та неповноцінна обробка ран, накладання глухих швів на рани на ЕМЕ, накладання джгутів, туга тампонада рани, погана іммобілізація, пов'язки, що здавлюють, опіки, відмороження. Попадання в рану ВВ та РВ.
Чим більше поранених надходить до лікувальногоустанова, тим гірше якість обробки ран і пізнішими терміни її проведення, і тим частіше рани ускладнюються анаеробною інфекцією.
Локалізація ран при анаеробній інфекції - сіднична область, стегно, тобто частіше там, де м'язові масиви укладені у щільні апоневротичні платівки.
Таким чином, можна вважати, що провідна роль належить особливостям вхідних воріт інфекції та характеру мікробних збудників. Найчастіше це осколкові поранення, що мають складний перебіг ранового каналу; погано або зовсім не аерується.
У відповідь на поранення розвивається травматичний спазм артерій, що призводить до ішемії тканин, зменшення їх постачання киснем. Цей спазм нетривалий, грає роль пускового фактора, потім виникає стійкий спазм артерій, травматичний набряк.
Внаслідок зменшення вмісту кисню у вмісті ранового каналу, особливо у м'язах, не відбувається достатнього окислення цукрів, вони переходять у лактат, у них знижується рН – все це призводить до ще більшого некрозу тканин.
Клостридії продукують безліч ензимів та токсинів.
Відбувається алергічна перебудова організму із попередньою сенсибілізацією.
Найчастіше анаеробна інфекція (ранні її симптоми) виникає до 3-го дня, але діагнозується із запізненням, на 5-й день, а тим часом ранні хірургічні заходи необхідно проводити, не чекаючи на розквіт клінічної картини.
КЛІНІЧНІ ФОРМИ АНАЕРОБНОЇ ІНФЕКЦІЇ.
1. За анатомічним розташуванням (глибокі, поверхневі, підфасційні, надфасційні).
2. За швидкістю течії (блискавичні, швидкі, повільні).
3. За клініко-морфологічними ознаками (газова, газово-набрякова, гнилісно-гнійна).
Діагностика має бути ранньою, зволіканнясмерті подібно. Водночас діагностика важка. У 20% випадків вона розпізнається тільки на секції, А. Н. Беркутов зазначав, що 35% оперованих з приводу анаеробної інфекції померло в першу добу, що свідчить про пізнє встановлення діагнозу. Пов'язано це про те, що картина маскується основним пораненням.
Діагноз треба ставити в сортувальному відділенні та ізолювати хворих у анаеробний намет.
Симптоми загальні (без зняття пов'язки):
Ранні - надмірне збудження, балакучість, ейфорія, почастішання пульсу, субфебрильна температура тіла, субектеричність склер, блідість шкірних покривів.
Почастішання пульсу, що не відповідає температурі (результат токсичного впливу на серцево-судинну систему), падіння А/Д, симптом «ножиць».
Субектеричність – результат гемолізу.
"Симптом безсонної ночі". Сильні біль у рані.
Місцеві симптоми (після зняття пов'язки):
а) нерозсічена рана
б) розсічена рана
У нерозсіченій рані: набряк, газ, мізерні кров'янисті виділення, різне забарвлення шкірних покривів (колір шкіри залежить від розкладання крові, що вилилася, і говорить про давність процесу). Специфічний запах, що з рани, – «сигнальний симптом». Запах залежить від розкладання м'язів у рані.
У розсіченій рані – пролабування м'язів (симптом Бердяєва). Рана майже не кровоточить.
Набряклі та імпрегновані газом м'язи не вміщаються в рані. Явище некрозу переважає явище запалення. М'язи кольору «вареного м'яса», не кровоточать, в'ялі (пінцет легко проходить у них). Немає грануляції.
Симптом Мельникова (лігатури) – застосуємо частіше у мирний час. Крепітація, тимпаніт.
Рентгенологічно – газ у м'яких тканинах.
Вид «бджолиних стільників» - характерний для газу впідшкірної клітковини.
Вид "ялинки" - характерний для газу в м'язах.
Проба Ботьє – проба з водою (м'яз плаває).
Індиканурія – результат гемолізу.
Симптом «бритви» – імпрегнація газом тканин (симптом Крилова).
Таким чином, найбільш інформативними симптомами є:
симптом лігатури, зміна кольору шкіри від блідо-червоного до попелясто-сірого, зниження температури шкіри, відносна тахікардія по відношенню до температури тіла, рясна витікання з рани серозної та серозно-геморагічної рідини за відсутності гною.