Анестезія при кесаревому розрізі

Передмова

Інформація у цій статті призначена виключно для загального розвитку. Автори настійно не рекомендують використовувати отримані знання для суперечки з анастезіологами під час екстреного кесаревого розтину або "розбору польотів" після операції, т.к. у реальній практиці при виборі методу анестезії анастезіологам завжди доводиться робити поправки на поточну ситуацію: наявність необхідних медикаментів та досвідчених фахівців, індивідуальні особливості дії анестетиків на породіллю тощо. Тому вибір методики знеболювання у кожному конкретному випадку завжди має залишатися за фахівцем.

Щоб прийняти правильне рішення і віддати перевагу тій чи іншій методикі анестезії, необхідно знати переваги та недоліки кожної з них. У нашій статті обговорюються переваги, недоліки та роль різних варіантів анестезії при кесаревому перерізі.

Загальна анестезія

Загальна анестезія полягає у медикаментозному впливі на породіллю з метою повної втрати їй чутливості та свідомості.

Переваги:

Легше переноситься матір'ю, метод при правильному застосуванні забезпечує повне знеболювання.
Швидке запровадження наркоз. Отже, операцію можна розпочати негайно, що є особливо важливим у випадках загрозливих станів плода.
Чудові умови для операції. Повне м'язове розслаблення та відсутність свідомості у породіллі забезпечують хороші умови для роботи хірурга.
Стабільність серцево-судинної системи. Порівняно зі спинальною та епідуральною анестезією, як правило, не буває зниження тиску, що передує моменту пологів, тому загальна анестезія є методом вибору для виконання кесаревого розтину на тлі загрозливих станів плода та важкоїсерцевої патології матері
Легша і частіше практикується в операційній техніці, ніж спинальна або епідуральна анестезія. Порівняно з методами спинальної або епідуральної (разом обидві методики називаються регіонарною анестезією далі за текстом) анестезії, загальній анестезії віддають перевагу більше анестезіологів.

Недоліки:

Ризик неможливості провести інтубацію трахеї (поставити одноразову пластикову трубочку в трахею і підключити породіллю до апарату штучного дихання) з різних причин. Гіпоксія (недолік кисню) у породіль наростає швидше через знижену ємність легень і вищу потребу в кисні, пов'язану з підвищеним обміном речовин в умовах родового стресу.
Ризик аспірації (попадання в легені шлункового вмісту) Зазвичай пов'язані з труднощами чи неможливістю швидкого захисту дихальних шляхів.
Підвищення тиску та почастішання частоти серцевих скорочень у відповідь на спробу підключення до системи штучної вентиляції легень.
Пригнічення ЦНС новонародженого Загальні анестетики різною мірою проникають через плацентарний бар'єр, що загрожує розвитком депресії ЦНС плода і новонародженого. Це має особливе значення у випадках недоношеності або в ситуаціях, коли подовжується проміжок часу між введенням у наркоз і розродженням (наприклад, у хворих з вираженим ожирінням або при наявних раніше кесаревих перерізах або інших порожнинних операцій, коли очікується розвитку спайкової хвороби черевної порожнини). Однак завдяки використанню сучасних анестезіологічних препаратів в акушерстві пригнічення ЦНС новонародженого стало мінімальним і нетривалим, при правильному доборі препаратів воно не має серйозних наслідків і не повинно бути.стримуючим чинником застосування загальної анестезії.

Таким чином, загальна анестезія показана:

У випадках, коли необхідне швидке розродження, наприклад, при загрозливих станах плода.
У випадках, коли регіонарна анестезія протипоказана, наприклад, через кровотечу.
У випадках, коли регіонарна анестезія неможлива через патологічне ожиріння або велику операцію на хребті.
У випадках коли породілля відмовляється від регіонарної анестезії.

Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія полягає у введенні анестетика в поперекову ділянку спини між хребцями в епідуральний простір.

Переваги:

Мати залишається у свідомості Отже, виключається ризик неможливості інтубації чи аспірації. Більше того, багато породіллі бажають залишатися в свідомості під час кесаревого розтину, що дає їх подружжю можливість бути присутнім на операції і отримувати задоволення від народження дитини.
Відносна серцево-судинна стабільність Поступовий розвиток знеболювання в цьому випадку сприяє збереженню серцево-судинної стабільності на відміну від гіпертензивної (що підвищує артеріальний тиск) відповіді на індукцію (введення в наркоз, засипання) при загальній анестезії та гіпотензивній сні на швидку симпатичну блокаду, пов'язану зі спінальною анестезією.
Відносне збереження рухової здатності, незважаючи на адекватне усунення чутливості – перевагу над спинальною анестезією, особливо у хворих з м'язовою патологією, наприклад, міопатією.
Виняток подразнення верхніх дихальних шляхів. У зв'язку з цим епідуральна анестезія краща, ніж загальнау хворих із бронхіальною астмою.
Велика тривалість При затягнутому або ускладненому оперативному втручанні використання продовженої анестезії за допомогою катетеризації епідурального простору дозволяє розтягнути її на будь-який бажаний період. При необхідності епідуральна анестезія, розпочата з пологів, може бути продовжена на час виконання кесаревого розтину або післяпологової перев'язки труб.
Післяопераційне знеболювання Для післяопераційного знеболювання в епідуральний простір можуть бути введені опіоїди (наркотичні анальгетики – промедол, морфій).

Недоліки:

Небезпека помилкового внутрішньосудинного введення Не виявлене вчасно внутрішньосудинне введення великої дози місцевого анестетика може призвести до розвитку судом та різкого зниження тиску внаслідок токсичної дії на ЦНС та серцево-судинну систему. Результатом такого ускладнення може бути смерть матері або ушкодження мозку.
Небезпека ненавмисного субарахноїдального введення (введення знеболювального препарату під павутинну оболонку спинного мозку) Внаслідок невиявленого субарахноїдального введення великої дози місцевого анестетика, призначеної для епідуральної блокади, може розвинутись тотальний спинальний блок. Якщо при цьому лікувальні заходи запізнюються, виникають зупинка дихання та різка гіпотонія, що призводять до припинення серцевої діяльності. Отже, у кожному разі до застосування основної дози місцевого анестетика має вводитися тест-доза. Достатньо 2 хвилин очікування, щоб встановити можливе виникнення субарахноїдального блоку. У будь-якому випадку введення місцевого анестетика, включаючи епідуральну анестезію, необхідно мати під рукою відповідні засобидля серцево-легеневої реанімації.
Технічні труднощі Епідуральна техніка, порівняно із загальною чи спинальною анестезією, є складнішою. Вона залежить від тактильної чутливості (грубо кажучи золоті ручки або не зовсім звідти, що ростуть, звідки треба). Ідентифікація епідурального простору здійснюється не так чітко, як при спінальній анестезії, коли поява спинномозкової рідини вказує на правильне розташування кінчика голки. У зв'язку з цим частота невдач при епідуральних блокадах вища, ніж при спінальній анестезії. Просвіток епідурального простору становить лише 5 мм. Ненавмисна пункція твердої мозкової оболонки, яка зустрічається в 2% випадків, може призводити до сильних постпункційних головних болів.
Подовження часу між введенням у наркоз та початком операції. Потрібно 10-20 хвилин від моменту введення наркозу (ін'єкції місцевого анестетика) до початку адекватної блокади. Таким чином, порівняно із загальною або спинальною анестезією, епідуральна методика не може застосовуватися, коли часовий проміжок обмежений.
Неадекватне знеболювання в 17% випадків При епідуральній анестезії, особливо при високих введеннях анестетика в ділянці нирок, можуть не блокуватися крижові нерви, що призводить до дискомфорту під час хірургічних маніпуляцій на органах тазу. Іноді неадекватність епідуральної анестезії обумовлена бічним розташуванням катетера в епідуральному просторі, що може призводити до односторонньої блокади. Щоб переконатися в адекватності двостороннього знеболювання перед початком операції, чутливість обох половин тіла має бути перевірена за допомогою шпилькових уколів. У разі односторонньої блокади катетер повільно підтягують на 1-2 см і повторно вводять місцевийанестетик.
Неврологічні ускладнення За наявності досвіду та достатньої пильності серйозні неврологічні ускладнення, наприклад, ушкодження кінського хвоста (пучок спинномозкових нервів), мають бути виключені. Ізольоване пошкодження нервового корінця, як результат епідуральної анестезії, може бути наслідком прямої травмування голкою або катетером.

У 90-ті роки з причин, які будуть обговорені нижче, при кесаревому перерізі епідуральна анестезія буде, в основному, витіснена спинальною. В даний час епідуральна анестезія показана у двох випадках. По - перше, коли епідуральний катетер був уже встановлений, наприклад, хвора перебувала під час пологів і методика епідуральної анестезії була випробувана як безпечна та ефективна. По - друге, при високому акушерському ризику, наприклад, важкої прееклампсії, коли існує потреба у м'якій зміні артеріального тиску (АТ).

Спинальна анестезія

Спинальна (спинномозкова) анестезія полягає у введенні анестетика в ділянку нирок спини між хребцями в підпаутинний простір. При цьому, на відміну від епідуральної анестезії, потрібен прокол щільної оболонки, що оточує спинний мозок (голка вводиться дещо глибше, ніж при епідуральній анестезії).

Переваги:

Чудове знеболювання
Швидкий початок У період підготовки до операції, не пізніше ніж через 2 хвилини від початку анестезії може бути розпочата обробка черевної стінки.
Спинальна анестезія, порівняно з епідуральною або загальною, є більш легкою у виконанні завдяки можливості точно визначити кінцевий орієнтир введення голки.
Відсутність системної токсичності На відміну від епідуральної анестезії при помилковомувнутрішньосудинне введення дози місцевого анестетика токсичні реакції з боку ЦHC або серцево-судинної системи, як правило, не виникають. У цьому плані застосування спінальної анестезії безпечніше, ніж епідуральної.

Недоліки:

Обмежена тривалість дії При одноразовому спінальному введенні тривалість блокади обмежена властивостями анестетика (адекватне знеболювання протягом 2 годин, тобто інтервалу, який зазвичай перекриває потреби у часі при кесаревому перерізі).
Різкий початок дії та виражений ступінь зниження артеріального тиску. Цей недолік можна нівелювати за допомогою заходів профілактики.
Постпункційний головний біль Частота постпункційного головного болю варіює в різних лікувальних закладах від 2% до 24% залежно від популярності методу та досвіду співробітників. Низький або помірний ступінь виразності головного болю (тривалістю 1-3 дні) не має суттєвого значення. Тільки сильно виражена постпункційна біль голови є важливою, тому що вона триває протягом багатьох днів і місяців, призводить до втрати працездатності.
Неврологічні ускладнення а) При анестезії з одноразовим введенням Використання стерильного інструментарію, високоочищених місцевих анестетиків та допоміжних препаратів, хороших голок забезпечує профілактику таких серйозних ускладнень, як бактеріальний чи хімічний менінгіт. б) При продовженій спинальній анестезії В якості небезпечного неврологічного ускладнення цієї методики описано пошкодження кінського хвоста. Його причини пояснюють: 1) Помилковим розташуванням катетера, внаслідок чого потрібні надлишкові дози концентрованого розчину місцевого анестетика, що може привести в кінцевому підсумку.в результаті, до тривалої залишкової блокади нижніх поперекових і крижових нервів. 2) Інтраспінальним положенням катетера, що загрожує безпосередньою травматизацією спинного мозку за рахунок його розтягування або розриву об'ємом препарату, що вводиться. Для запобігання подібному грізному ускладненню слід пам'ятати, що якщо розрахована загальна доза місцевого анестетика виявилася недостатньою, щоб викликати очікуваний блок, необхідно відмовитися від наступних ін'єкцій, катетер слід ввести повторно або віддати перевагу методики одномоментної спінальної анестезії або іншу форму анестезії.

З урахуванням переваг, зазначених вище, ми вважаємо, що спинальна анестезія є найкращою технікою для кесаревого розтину. Правильна оцінка недоліків методу, профілактика ускладнень, а у випадках їх розвитку – адекватне та своєчасне лікування є важливими доповненнями до висловленого твердження. У нашому центрі всі операції кесаревого розтину проводяться під спинальною анестезією за винятком:

Загальна анестезія використовується у випадках внутрішньоутробної гіпоксії плода або за наявності протипоказань для регіонарної анестезії (наприклад, дородова кровотеча, виражена кардіальна патологія, особливо захворювання серця з ціанозом, підвищений внутрішньочерепний тиск). Передчасне відшарування плаценти, діагнозоване ультразвуковим дослідженням, яке може передувати серйозній кровотечі, є протипоказанням до спинальної анестезії.
Епідуральна анестезія застосовується у випадках, коли попереднього періоду пологів вже використовувалася адекватна (достатня) эпидуральная блокада.

Автор: Е. Ебауліш (Х'юстон, США)