Апендицит - Сторінка 2 з 4 - Хірургічні хвороби - Медична література
Навчальна медична література, онлайн-бібліотека для учнів у ВНЗ та для медичних працівників
апендицит
Клініка та основні симптоми гострого апендициту.
В основі клінічної картини гострого апендициту лежить розвиток запального процесу в стінці червоподібного відростка і реакція у відповідь тканин організму на це запалення. Гостре запалення у червоподібному відростку проявляється болем, порушенням функції шлунково-кишкового тракту та температурною реакцією. При цьому кожній формі гострого запалення у червоподібному відростку відповідає своя клінічна картина.
Гострий апендицит зазвичай починається раптово серед повного здоров'я. Основною причиною, що змушує хворого звернутися до лікаря, є болю в животі. Головною особливістю болю, характерною для гострого апендициту, вважається її локалізація у правій здухвинній ділянці. Тим не менш, нерідко трапляються випадки, коли хворий спочатку відчуває біль по всьому животу або він спочатку локалізується в епігастральній ділянці. Але де б не з'являвся біль на початку хвороби, вона в кінцевому її періоді переходить у праву здухвинну ділянку (симптом Kocher).
Другою характерною ознакою болю при гострому апендициті є її сталість. Вона залишається доти, поки зберігається запальний процес і зберігається чутливість нервових закінчень у стінці червоподібного відростка. При стиханні запального процесу чи руйнуванні нервових закінчень біль стихает. В останньому випадку стихання больового симптому може бути причиною помилки діагнозу та вибору неправильної тактики лікування хворого.
Порушення функції шлунково-кишкового тракту при гострому апендициті проявляється розвитком диспепсичних розладів. Цірозлади непостійні і можуть бути виражені такими симптомами, як нудота, блювання, порушення функції кишківника (поява рідкого випорожнення). Як правило, ці симптоми виникають на початку хвороби. Наявність їх у пізнішому періоді захворювання говорить про розвиток ускладнень гострого апендициту.
Що стосується температурної реакції на запальний процес у червоподібному відростку, то вона знаходиться в прямій залежності від ступеня його розвитку та виникнення інтоксикації організму хворого. На початку захворювання температура тіла хворого може бути нормальною або злегка підвищуватися (до 37,2-37,5 ° С). При деструктивних формах апендициту температура тіла може збільшуватися до 39°С і більше.
Загальний стан хворого при гострому апендициті також відповідає формі запального процесу. Воно може бути задовільним, і досить важким, коли виникають серйозні ускладнення хвороби. При гострому апендициті можливе почастішання серцевих скорочень, що у тяжких випадках може супроводжуватися погіршенням функції серцево-судинної системи.
Загальні ознаки гострого запального процесу у червоподібному відростку проявляються зміною кількості лейкоцитів у периферичній крові. Однак ці зміни зазвичай виражені за деструктивних форм запалення.
Болі в животі, підвищення температури тіла хворого, зміна кількості лейкоцитів у периферичній крові свідчать про наявність запального процесу в організмі хворого, а поява диспепсичних розладів дає підстави думати про локалізацію запального процесу в системі органів травлення. Для уточнення локалізації осередку запалення хірург повинен ретельно обстежити живіт хворого.
Огляд живота хворого з гострим апендицитом, як правило, не виявляєжодних відхилень від норми. Форма та розміри його не змінені, черевна стінка поступово бере участь в акті дихання. Лише у випадках розвитку перитоніту відзначається відставання у русі правої половини черевної стінки.
Обстежуючи живіт хворого, можна виявити симптом Кушнеренка - поява або посилення болів у правій здухвинній ділянці при покашлювання. Цей симптом зустрічається у 80,3% хворих з гострим апендицитом і обумовлений тим, що вогнище запалення в червоподібному відростку виявляється під дією внутрішньочеревного тиску, що підвищується при кашлі.
Обстеження живота хворого треба розпочинати з перкусії черевної стінки. Як показали наші спостереження, у 93% хворих на гострий апендицит при перкусії черевної стінки біль у правій здухвинній ділянці посилюється або з'являється, якщо в момент огляду хворого вона їм не відчувається (симптом Раздольського).
Важливим методом дослідження живота є пальпація. Її необхідно починати з лівої здухвинної області та проводити по ходу товстого кишечника у напрямку сліпої кишки. Ніжна поверхнева пальпація живота дозволить виявити симптом м'язового захисту у зоні локалізації запального процесу. При гострому апендициті м'язовий захист визначається в правій здухвинній ділянці. Глибока пальпація живота хворого з гострим апендицитом виявляє наявність локальної хворобливості у правій здухвинній ділянці (симптом Mondor). Цей симптом зустрічається у 100% хворих на гострий апендицит, незалежно від форми запального процесу в червоподібному відростку.
Локалізацію запального процесу в області бані сліпої кишки дозволяють встановити такі симптоми.
Симптом Rovsing - поява або посилення болів у правій здухвинній ділянці при поштовхоподібному натисканні пальцями на лівуздухвинну область. Суть даного симптому полягає в тому, що в момент натискання на сигмовидну кишку вміст товстого кишечника зміщується у бік сліпої кишки і механічно впливає на вогнище запалення. За нашими даними, цей симптом виникає у 78,8% хворих на гострий апендицит і характерний для деструктивних форм запалення.
Симптом Ситковського - посилення болів у правій здухвинній ділянці при повертанні хворого на лівий бік. Механізм виникнення цього симптому пов'язаний зі зміщенням рухомого ілеоцекального кута разом із запаленим червоподібним відростком та його брижею. Цей симптом виявляється у 55,7% випадків гострого апендициту.
Виявленню запального процесу в правій здухвинній ділянці сприяє симптом Воскресенського (симптом ковзання) - рука хірурга ковзає по правій половині черевної стінки від правого підребер'я до правої здухвинної області. При цьому відзначається поява або посилення болю в ділянці сліпої кишки. Цей симптом вдається виявити у 56% хворих на гострий апендицит.
Для виявлення гострого запального процесу в червоподібному відростку здебільшого немає потреби скористатися всіма переліченими симптомами, тим більше що частота їх виникнення різна. Найбільше значення у клінічній практиці мають симптоми Mondor, Кушнеренка, Раздольського та Rovsing.
Клінічна картина при гострому апендициті залежить від низки факторів (схема 4).
Схема 4.Фактори, що визначають клінічну картину гострого апендициту
Як видно на схемі 4, клінічна картина гострого апендициту залежить від характеру запального процесу (морфологічних змін) у червоподібному відростку. Клінічна практика показує, що чим більшетканин червоподібного відростка залучається до запального процесу, тим більше виражений больовий симптом, тим більше симптомів, що виявляють наявність запального процесу в області сліпої кишки, вдається виявити при обстеженні черевної порожнини.
На клінічну картину гострого апендициту впливає і місце розташування червоподібного відростка щодо сліпої кишки та самої черевної порожнини. Особливо важко діагностувати гострий апендицит, коли червоподібний відросток розташований ретроцекально (рис. 18) або коли він зміщений у порожнину малого тазу. Труднощі в діагностиці гострого апендициту виникають при розташуванні купола сліпої кишки в підпечінковому просторі або в лівій здухвинній ділянці.
Мал. 18. Схематичне зображення варіантів взаємовідносини між очеревиною, сліпою кишкою, висхідною кишкою ободової, червоподібним відростком і ниркою: а - сліпа кишка і червоподібний відросток покриті очеревиною з усіх боків; б - задня поверхня сліпої та висхідної кишки позбавлена очеревини: в - червоподібний відросток лежить ретроцскально і ззаду покритий очеревиною; г - ретроцекальне та ретроградне розташування червоподібного відростка
Гострий запальний процес у червоподібному відростку при його ретроцекальному розташуванні часто симулює наявність патологічного процесу в сечовивідній системі праворуч. На користь запального процесу в ретроцекально розташованому червоподібному відростку свідчить позитивний симптом Соре. Для виявлення цього симптому необхідно зігнути праву ногу хворого, що лежить на спині, в колінному і тазостегновому суглобах і виконати обертальний рух ноги по осі стегна. Поява болів у правій здухвинній ділянці говорить на користь гострого апендициту.
Перехід запального процесу зчервоподібного відростка на заочеревинну клітковину нерідко змушує хворого лежати у вимушеному положенні із зігнутою в кульшовому суглобі правою ногою, що обумовлено напругою правого клубового-поперекового м'яза. Спроба розігнути ногу викликає появу сильного болю в правій нижній половині живота і в правій ділянці нирок.
Розташування запаленого червоподібного відростка в порожнині малого таза симулює запальний процес у правих придатках матки, а при його розташуванні в просторі підпечінки — запальний процес у жовчному міхурі.
Зміні розташування червоподібного відростка сприяє збільшення матки при вагітності. У другій половині вагітності відбувається зміщення купола сліпої кишки вгору, що обумовлює переміщення болю з правої здухвинної області в область правого підребер'я. Збільшена матка розтягує м'язи передньої черевної стінки, що нівелює симптом м'язового захисту та змащує виразність симптому Щоткіна – Blumberg. Ретельне вивчення анамнезу захворювання та обстеження хворого дозволяє провести диференціальний діагноз та своєчасно діагностувати гострий апендицит.
Клінічна картина гострого апендициту залежить від віку хворого. Відомо, що у дітей сліпа кишка рухлива, а запальний процес у червоподібному відростку розвивається активніше, і вже в перші години захворювання в стінці його з'являються осередки деструкції. У осіб похилого віку симптоми апендициту виражені менш гостро, частіше супроводжуються затримкою випорожнень, що змушує думати про коліт. Тому в осіб похилого віку слід ретельніше вивчати анамнез захворювання та проводити обстеження хворого.