Бактеріальний вагіноз особливості етіопатогенезу, клініки, діагностики, лікування та профілактики
Відповідно до загальновизнаного визначення бактеріальний вагіноз (БВ) це дисбіоз піхви, що супроводжується високою концентрацією облігатно-і факультативно-анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів (Gardnerella vaginalis, Prevotella/Porphyromonas spp., Bacteroids spp., Peptostrepto. ., Mobiluncus spp.) і різким зниженням або відсутністю молочнокислих бактерій у відділяється піхви [1,2,5,6,7,9]. Необхідно відзначити, що термін "гарднереллез" не прийнятний для позначення "бактеріального вагінозу", так як Gardnerella vaginalis і в нормі (близько 60%) може бути присутнім у певній кількості у вмісті піхви. І лише за певних умов Gardnerella vaginalis здатні набувати та виявляти патогенні властивості разом з іншими збудниками характерними для БВ.
БВ (28-35%) поряд з вагінальним кандидозом (18-25%) та вагінітом, викликаним Trichomonas vaginalis (7-25%) відноситься до трійки лідерів інфекційних захворювань нижнього відділу статевої системи. У репродуктивному віці БВ трапляється у 21-64% жінок [11,15,17]. БВ - клінічний синдром, що не супроводжується явищами вираженого запалення та лейкоцитарної реакції. БВ не відносять до групи захворювань, що передаються статевим шляхом.
Сприятливими чинниками порушення біоценозу піхви є: неврно-психічна перенапруга; надмірне використання засобів особистої гігієни та багаторазові спринцювання; засоби внутрішньоматкової контрацепції; високий інфекційний індекс; дисгормональні захворювання; частий прийом антибіотиків; використання гормональної терапії; стану при після променевої та хіміотерапії у зв'язку зі злоякісноюпатологією. При зазначених факторах відбувається зменшення кількості молочно-кислих паличок, зниження вмісту молочної кислоти та збільшення рН, що стимулює зростання кількості анаеробних мікроорганізмів [8,10]. Інкубаційний період БВ може тривати до двох тижнів.
Слід виділити два варіанти клінічного перебігу БВ: безсимптомне та з вираженою клінічною картиною [1,5]. Слід зазначити, що у понад 50% випадків діагностованого БВ відсутні якісь суб'єктивні скарги і патологічні виділення зі статевих шляхів. Клінічні симптоми БВ характеризуються таким чином: тривалі, рясні, рідкі, молочного або сірувато-білого кольору гомогенні виділення, переважно з неприємним "рибним" запахом. Нерідко хворі відзначають зазначені симптоми після зміни статевого партнера. Клінічна картина БВ може тривати роками, а при прогресуванні патологічного процесу виділення набувають жовтувато-зеленого забарвлення, стають більш густими, тягучими і липкими, мають властивість пінитися, поступово розподіляються по стінках піхви [12,13].
Діагностика БВ не становить труднощів. Необхідно ретельно зібрати анамнез з оцінкою тривалості та вираженості клінічних симптомів.
При огляді пацієнтки та дослідженні за допомогою дзеркал звертають увагу на стан присінку та слизової оболонки піхви, оцінюють кількість, колір, консистенцію та запах відокремлюваного. Для ізольованого БВ набряк та гіперемія слизової оболонки піхви не характерні.
pH піхвового репродуктивного віку, що відокремлюється у жінок, в нормі менше 4,5, при БВ даний показник значно збільшується і виявляється в межах 5,0-6,0.
Характерний для БВ "рибний" запах виявляється за допомогою амінового тіста з 10% розчином КОН.Слід зазначити, що і в нормі під час менструації або статевого контакту (pH сперми близько 7) відбувається збільшення pH вмісту піхви і аміновий тест супроводжується появою "рибного" запаху.
Матеріалом для лабораторного дослідження є відокремлене склепінь і стінок піхви. Найбільш характерним специфічним діагностичним критерієм БВ є наявність у відокремлюваному з піхви "ключових" клітин, що виявляються при мікроскопічному дослідженні. Ключові клітини є зрілі клітини піхвового епітелію з адгезованими на них хаотично і у великій кількості мікроорганізмами. Наявне поліморфізм адгезованих бактерій: коки, палички, диплобацили різної величини з переважанням дрібних форм. Майже у всіх жінок, у яких виявляються "ключові" клітини, має місце БВ. Однак слід остерігатися гіпердіагностики БВ, внаслідок отримання хибнопозитивного результату, так як часто "хибноключові" клітини це епітеліальні клітини з адгезованими на них лактобацилами. Для диференціальної діагностики доцільно здійснювати мікроскопію вагінальних мазків, пофарбованих за Грамом, тоді "ключові" клітини легко відрізнити від "хибноключевих".
Отже, діагностика БВ ґрунтується на виявленні; гомогенного сірого відокремлюваного з піхви; pH піхвового вмісту понад 4,5; позитивного амінового тесту; "ключових" клітин (понад 20%) при мікроскопічному дослідженні незабарвленого вологого препарату вагінального відокремлюваного, і вагінальних мазків, пофарбованих за Грамом.
Мікроскопічний аналіз вагінального секрету є методом остаточної діагностики [1]. У здорових жінок мікроскопічна картина вологого препарату відокремлюваного з піхви мазка характеризується наступною картиною: епітеліальні клітинипереважають над лейкоцитами; молочнокислі палички переважають над іншими мікроорганізмами; "ключові" клітини, T. vaginalis, Candida та Mobiluncus, відсутні. Для БВ характерна загальна потужна мікробна обсіменіння. Серед мікробів переважають морфотипи облігатних анаеробів та гарднерелли. Лактоморфотипи лактобацил або відсутні або кількість їх обчислюється одиницями (не більше 5 в поле зору). У жінок з БВ (при відсутності цервіциту або вагініту) мікроскопічна картина піхвового відділеного представлена епітеліальними клітинами, які не є "ключовими" і переважають над лейкоцитами. При цьому відзначається велика кількість дрібної коккобацилярної флори з тенденцією накопичуватися біля клітин зрілого плоского епітелію, а також адгезуватися на поверхні епітеліальних клітин. Патогенні мікроорганізми при БВ суттєво переважають над молочнокислими паличками, характерні "ключові" клітини.
У вагінальному відділеному при БВ відзначається різке зниження кількості лейкоцитів, однак у цервікальному каналі може спостерігатися лейкоцитоз. Якщо виявлено переважання лейкоцитів у піхву, то, швидше за все, може мати місце приєднання інфекції, що передається статевим шляхом (ІПСШ).
Так при виявленні у вагінальному відділяється T. Vaginalis, до 86% спостережень має місце також і БВ. При гострій течії хламідійної інфекції гарднерелли у мазках зустрічаються рідко та у невеликих кількостях. У міру редукції хламідій більш ніж у 90% випадків відзначається виражене збільшення кількості гарднерелл [14].
Багатьма дослідниками відзначено часте поєднання папіломовірусної інфекції (ПВІ) та БВ. Було показано, що порушення в локальній імунній системі, що характеризується змінами у виробленні цитокінів, зокрема, 1-бета-інтерлейкінів,туморнекротизуючий фактор та ін., виявляється як при БВ, так і при ПВІ [4].
У зв'язку з широким поширенням при БВ ПВІ, особливої уваги заслуговує поєднання БВ з патологічними змінами шийки матки (цервіцит, псевдоерозія та диспластичні процеси та ін), при цьому перебіг БВ носить рецидивуючий характер.
Таким чином, пацієнтки з БВ входять до групи підвищеного ризику розвитку патологічних процесів шийки матки, запальних захворювань органів малого тазу, передчасного переривання вагітності, а також несвоєчасного злиття навколоплідних вод, виникнення хоріоамніоніту, післяродового та післяопераційного ендометриту. Висока концентрація вірулентних мікроорганізмів у піхві пацієнток, які страждають на БВ, є фактором ризику висхідної інфекції - проникнення бактерій у вищі відділи сечостатевої системи.
У переважній більшості спостережень правильно та повно зібраний анамнез, уважне об'єктивне дослідження та використання доступних лабораторних тестів дозволяють поставити точний діагноз та розпочати своєчасне лікування.
Лікування жінок із БВ спрямоване на відновлення у них нормального мікробіоценозу піхви. При цьому слід пам'ятати, що нерідко у таких хворих одночасно можуть мати місце інші захворювання урогенітального тракту (вагінальний кандидоз, трихомонадний вагініт і ін.). До закінчення лікування та контрольного спостереження доцільно використати бар'єрні методи контрацепції.
В даний час з метою терапії БВ пропонується широка низка медикаментозних засобів.
При лікуванні БВ через меншу ймовірність розвитку побічних реакцій та найбільшої місцевої концентрації діючих речовин доцільно перевагу віддавати піхвовому шляху введення препаратів, який непоступається ефективності оральної терапії.
Нині у лікуванні БВ широко використовується препарат Далацин як вагінальних супозиторіїв. Діюча речовина кліндаміцин – антибіотик групи лінкозамідів для місцевого застосування. Механізм дії пов'язаний з придушенням синтезу білка в мікробній клітині за рахунок взаємодії з 50S-субодиницею рибосом. Чинить бактеріостатичну дію; у більш високих концентраціях щодо деяких мікроорганізмів – бактерицидне. Препарат активний щодо мікроорганізмів, що викликають бактеріальні вагінози: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Разову дозу (1 супозиторій приблизно 100 мг кліндаміцину) вводять у піхву перед сном протягом 3 днів поспіль.
Високий рівень ефективності терапії БВ виявлено при використанні 0,75% метронідазолового гелю, що використовується інтравагінально протягом 2 тижнів.
У випадках поєднання БВ з вагінальним кандидозом або трихомоніаз доцільно застосування вагінальних супозиторіїв Нео-Пенотран, що містить 500 мг метронідазолу і 100 мг міконазолу нітрату. Метронідазол є протимікробним та протипротозойним засобом і надає ефективний вплив на Gardnerella vaginaiis та анаеробні бактерії, включаючи анаеробний стрептокок та Trichomonas vaginalis. Міконазол нітрат має широкий спектр активності і особливо ефективний щодо патогенних грибів, насамперед щодо Candida albicans. Крім того, міконазол нітрат ефективний проти грампозитивних бактерій. Спосіб та тривалість застосування: 1 вагінальний супозиторій на ніч протягом 14 днів.
В якості імунокоригуючої терапії в рамках лікування БВ доцільно використовувати супозиторії для вагінальногоГенферон - до складу препарату входить рекомбінантний людський інтерферон альфа-2b, що виробляється штамом бактерії Escherichia coli, в яку методами генної інженерії введений ген інтерферону альфа-2b людини.
Обґрунтованим є призначення десенсибілізуючих препаратів: кларитин 10 мг 1 раз на день, супрастин по 25 мг 2-3 рази на день та ін.
Критеріями ефективності проведеної терапії БВ є зникнення негативних суб'єктивних проявів захворювання та нормалізація лабораторних показників. Контрольне клініко-лабораторне дослідження слід проводити через тиждень після завершення терапії та повторно через 1,5 міс.
Але, нерідко, незважаючи на лікування, що проводиться, відзначаються рецидиви захворювання, що виникають у різні терміни після лікування. У першу чергу це пов'язано з тим, що антибактеріальні препарати, що використовуються, знищуючи умовно-патогенні мікроорганізми, не сприяють створенню умов для досить швидкого відновлення лактобактерій [9, 10].
У зв'язку з чим, доцільним є призначення біопрепаратів, які нормалізують мікробіоценоз піхви, зокрема лактобактерин, біфідин - їх вводять інтравагінально по 2,5-3 дози 2 рази на день з 10-12-годинними інтервалами, протягом 7-10 днів. Перед вживанням препарати розводять у 5 мл кип'яченої води з додаванням лактози. Ацилакт у свічках призначають інтравагінально 2 рази на день протягом 7-10 днів. При виявленні кандидозу слід спочатку провести його лікування і лише після цього призначити вищезгадані біопрепарати.
Для відновлення нормального біоценозу піхви успішно використовується препарат Гінофлор Е з унікальним подвійним механізмом дії. Препарат містить 100 млн. життєздатних лактобактерій для відновлення мікрофлори піхви та мікродозу.естріол для створення умов для життєдіяльності лактобактерій. Гінофлор Е ефективно відновлює біоценоз піхви після лікування вагінальних інфекцій антибіотиками або антисептиками, знижує ймовірність виникнення рецидиву вагінальних інфекцій, має гарну переносимість, тривалість лікування становить 6-12 днів.
У зв'язку з необхідністю проведення профілактики рецидивування БВ та корекції дисбіозу піхви заслуговує на увагу застосування Гінофіта - вироби медичного призначення для інтимної гігієни.
Гінофіт являє собою водорозчинний вагінальний гель, що містить молочну кислоту і глікоген, що сприяє зниженню та підтримці рівня рН слизової оболонки статевих органів на фізіологічному рівні, забезпечуючи тим самим сприятливі умови для життєдіяльності нормальної мікрофлори піхви. Гель поміщений в мікроспринцівки - поліетиленові тюбики з наконечником - аплікатором і пломбою, що відламується. Форма та розміри мікроспринцівки забезпечують безпечне та зручне введення зволожуючого гелю у нижні відділи піхви.
Стану, при якому виправдано застосування гінофіту з профілактичною метою:
І на закінчення слід зазначити, що найбільш ефективним методом попередження БВ є своєчасне виявлення та усунення факторів ризику, що сприяють захворюванню. Відсутність БВ одна із критеріїв адекватного функціонування жіночого організму загалом, відбиваючи надійність біологічних систем, які забезпечують жіноче здоров'я.