Ботулотоксин у неврологічній практиці
Ботулінотерапія рухових порушеньБотулінотерапія рухових розладів представляє сьогодні окремий, добре вивчений розділ неврології. Науковим та клінічним аспектам ботулотоксину присвячено безліч досліджень та фундаментальних монографій, у тому числі в Україні. Не буде перебільшенням сказати, що саме початок застосування ботулотоксину дало сплеск інтересу до вивчення патофізіології фокальних дистоній та інших дискінезій.
Термін «дистонія» використовується для опису неврологічного синдрому, що характеризується тривалими м'язовими скороченнями, що часто призводять до деформуючих рухів, що повторюються, і стійким патологічним позам в залучених областях тіла. Історія вивчення клініки, морфології, етіології та патофізіології дистонії налічує понад сто років, з того моменту, коли у 1887 р . H. Wood у підручнику з нервових хвороб описав лицьову та оро-мандібулярну дистонію. З 1983 р. для лікування дистонії стали використовувати високі дози холінолітиків, 1985 р . А. Scott вперше застосував локальні ін'єкції ботулотоксину на лікування блефароспазма. У 1989 р. Ozelius локалізував ген аутосомно-домінантної дистонії на хромосомі 9q32-34.
Неспецифічна терапія може бути поділена на три типи:
1. системна та місцева фармакотерапія; 2. хірургічні втручання; 3. фізичні методи та методи поведінкової модифікації, зворотний зв'язок та інші види аферентних та релаксаційних впливів.
Для лікування дистонії застосовувалися різні групи препаратів, які впливають обмін дофаміну, катехоламінів, ацетилхоліну, серотоніну, ГАМК та інших біологічно активних речовин. Практика показує, що їхня середня терапевтична ефективність не перевищує 20-30%, і їх вплив носить, як правило,тимчасовий характер. Найкращі результати в окремих випадках досягнуто при застосуванні холінолітиків (тригексифенідил), а також поєднання препаратів ГАМК-ергічної дії клоназепаму та баклофену. Значно меншу роль у лікуванні дистонії грають нейролептики, агоністи дофаміну та інші препарати, особливо у порівнянні з терапією ботулотоксином.
Хірургічні методи лікування включають стереотаксичні операції (стимуляцію глибоких структур мозку) – високоефективний метод лікування генералізованої м'язової дистонії та інших розладів рухів, а також периферичні операції (цервікальну радикотомію, декомпресію додаткового нерва, селективну денервацію та ризотомію). Однак лікувальний ефект цих периферичних впливів часто має тимчасовий характер, до того ж пов'язаний з високим ризиком функціональних порушень. Зазвичай хірургічне лікування застосовується у випадках стійкої терапевтичної резистентності до системної та локальної фармакотерапії. До методів локальної денерваційної фармакотерапії відносяться внутрішньом'язове введення препаратів ботулінічного токсину, спирт-новокаїнової суміші та фенолу. Ін'єкції фенолу мають побічні ефекти у вигляді стійких дизестезій, тому не набули широкого поширення, незважаючи на низьку вартість. Спиртові блокади болючі, та його ефект короткочасний.
Геміфаціальний спазм (ГФС) - периферичний міоклонічний гіперкінез, що проявляється короткочасними мимовільними скороченнями м'язів однієї половини особи, що іннервуються лицьовим нервом (всі мімічні м'язи, m. platyzma і m.stapedius в середньому вусі). Найчастіша причина ДФС - роздратування або компресія корінця лицьового нерва в місці його виходу з Варолієвого моста аномально розташованою артерією на підставі мозку. Крім того, інші процеси в областімосто-мозочкового кута (пухлина) можуть виявлятися симптомами ДФС, тому нейровізуалізація (МРТ голови) повинна проводитись кожному пацієнту для виключення об'ємного процесу. ДФС виникає у зрілому віці, частіше у жінок, і в 70-90% - на лівій половині обличчя. Стійкий ефект може дати хірургічне лікування – мікроваскулярна декомпресія, проте операція на задній черепній ямці завжди пов'язана із ризиком для життя. Ін'єкції ботулотоксину є засобом вибору більшості хворих на ДФС. Тактика ін'єкцій - така сама, як при блефароспазмі, але тільки з одного боку. Доза Диспорту - 60-100 ОД на 1 процедуру.
Лікування спастичності та дитячого церебрального паралічу — завжди етапне, комплексне, краще, щоб воно проводилося у спеціалізованих центрах, де ботулотоксину відведено свою ключову роль у низці інших реабілітаційних методик. Завдання лікування ботулотоксином спастичності у дорослих повинні бути реалістичними: поліпшення функціональних можливостей, лікування болю та м'язових спазмів, полегшення фізіотерапевтичних занять, полегшення догляду за знерухомленим хворим, усунення косметичного дефекту, поліпшення функціональних можливостей у лікуванні порушень сечовипускання ( в результаті - якомога рання активізація хворого.
Функціональні результати застосування БТА у лікуванні спастичності очевидні: збільшення швидкості ходьби, довжини кроку, збільшення функціональних можливостей руки, поліпшення управління інвалідним візком, полегшення обслуговування знерухомлених хворих, попередження скелетно-м'язових ускладнень (контрактур, підвивихів, м'язових спазмів та ін). . Цілі лікування спастичності при ДЦП можна поділити на короткострокові та довгострокові. Короткострокові – покращити функцію кінцівки, зменшитибіль та дискомфорт, покращити самообслуговування. Довгострокові — запобігти змінам м'язової тканини, подовжити м'язові волокна, покращити зростання кінцівки, запобігти розвитку динамічних і фіксованих контрактур, запобігти змінам у сухожиллях, деформації та дистопії суглобів та скелета в пізнішому періоді, уникнути або відсунути терміни операції. Застосування ботулотоксину при ДЦП показано за відносної безпеки функції м'язів, у випадках динамічної (не фіксованої) контрактури, при можливості використання в реабілітації функції м'язів синергістів і антагоністів, при збереженні мотиваційної поведінки.