Черепно-мозкова травма у дітей
ОСОБЛИВОСТІЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ У ДІТЕЙ
а) високою загальною летальністю (від 9 до 38%), яка становить 70% серед причин смерті від механічних травм (третє місце у дітей віком до 1 року та перше у дітей віком від 1 до 14 років);
б) значним ризиком резидуальних змін - у 60-90% дітей у віддаленому періоді формуються різні за тяжкістю залишкові явища;
в) високою інвалідизацією – після тяжкої ЧМТ від 20 до 50% дітей стають інвалідами.
Епідеміологічні дослідження показали, що найчастіше страждають діти дошкільного віку. Це з відносно великими розмірами і вагою голови в дітей віком молодшого віку, і навіть підвищеної рухової активністю за умов недосконалої координації рухів та відсутності почуття небезпеки висоти.
До 3 років у дівчаток та хлопчиків частота травм однакова, а з 3 років у хлопчиків вона збільшується і у старшому віці значно переважає. Наприклад, співвідношення хлопчиків і дівчаток до 10 років становить 2:1, а після 10 років вже 3:1.
У структурі механічних пошкоджень голови основне значення належить побутовій травмі (60-96%), на транспортну припадає лише 4-27%. Причому обставини травми багато в чому визначаються віком дитини. Немовлята найчастіше падають з ліжка, залишені без нагляду, рідше вони падають із рук родичів чи разом із немовлятами падають старші діти. Надалі, основного значення набувають падіння дитини з висоти свого зростання (травми «дитини, учня ходити»), а потім, у віці від 3 до 6 років - падіння з більшої висоти (наприклад, зі сходів, дерев, дахів, з вікон і пр.). У шкільному віці на перший план виступає дорожньо-транспортний травматизм (24-50%), а також пошкодження під час ігор (катання на ковзанах, гойдалках, велосипеді, гра у футбол та ін.) (7-10%).
Загальновизнано, що в дітей віком, порівняно з дорослими, існують додаткові складності щодо оцінки ступеня тяжкості травми голови лише з клінічних проявів. Причому чим молодша дитина, тим зазвичай більше труднощів у діагностиці. Тобто. для дітей характерно «атипове» (вірніше, типово педіатричне) протягом внутрішньочерепних ушкоджень. Це може виявлятися, з одного боку, тривалим безсимптомним перебігом небезпечних життя дитини ушкоджень, з другого — бурхливими клінічними проявами навіть за мінімальної травмі мозку. В останньому випадку стан дитини викликає занепокоєння у родичів та лікарів, але ці тривожні ознаки (наприклад, досить інтенсивний головний біль, багаторазове блювання, сонливість) проходять повністю та самостійно протягом декількох днів. Така своєрідність перебігу травми голови в дітей віком пояснюється віковими анатомо-фізіологічними особливостями. Навіть дуже великі за обсягом патологічні об'єкти можуть не проявлятися осередковими та загальномозковими симптомами у зв'язку з малою диференційованістю та поліпотенціальністю кори, а також щодо широкими церебральними субарахноїдальними просторами та можливістю збільшення об'єму черепа. Тривала клінічна компенсація, особливо при об'ємних травматичних процесах, нерідко змінюється швидким наростанням неврологічних розладів внаслідок набряку мозку та його дислокації. Цьому сприяє висока гідрофільність тканини мозку дітей. Незавершена мієлінізація мозку та особливості регуляції судинного тонусу можуть призводити до дифузних вегетативних реакцій, судомних нападів, а також минущоїгіперемії мозку Не менше значення у своєрідності клініки мають гнучкість кісток черепа та їх рухливість у сфері швів.
Нерідко у дітей виникають складнощі навіть з трактуванням етіології неврологічних розладів. З одного боку, не завжди вдається встановити факт травми. Наприклад, слід пам'ятати про те, що якщо дитина була залишена під наглядом родичів, сусідів або знайомих, то вони зазвичай прагнуть приховати від батьків епізод перенесеної травми. Діти старшого віку самі з різних причин нерідко приховують травму. Більше того, у дітей можливий розвиток структурних ушкоджень мозку без безпосередньої травми голови. Подібні ушкодження розвиваються внаслідок на все тіло дитини раптового прискорення і/або гальмування (синдром «струшування дитини»). Можливість внутрішньочерепних ушкоджень при цьому пов'язана з відносно більшими розмірами голови, слабкістю шийної мускулатури, підвищеною вразливістю та рухливістю мозку у порожнині черепа. Морфологічно в таких випадках можливий розвиток фокальних та дифузних мозкових ушкоджень (наприклад, субдуральний гематом). Найчастіше цей синдром спостерігається у немовлят та дітей молодшого віку і може виникнути при грубому поводженні (різкі багаторазові струшування), стрибках з висоти на ноги або навіть при надмірно інтенсивному захитуванні.
З іншого боку, іноді з травмою помилково пов'язують прояви захворювань мозку, які можуть протікати без клінічних проявів (вроджені арахноїдальні кісти, пухлини головного мозку тощо). У таких випадках травма є лише провокуючим чинником, що призводить до зриву компенсації.
Одним із критеріїв ЧМТ у дорослих є втрата свідомості та її тривалість. У дітей, особливо ранньоговіку, втрата свідомості при ЧМТ буває рідко або може бути відсутнім навіть при тяжкій травмі. Забиті місця середньої тяжкості іноді протікають як без втрати свідомості, а й без осередкових неврологічних симптомів. Виявилося, що у дітей грудного віку можливий безсимптомний перебіг субарахноїдальних крововиливів та лінійних переломів кісток склепіння черепа. На КТ у разі виявляються ознаки забиття мозку, причому іноді у області перелому, а й у типу протиудару. Незважаючи на добрий стан дитини, відсутність втрати свідомості та неврологічних симптомів, виявлений на краніограмах лінійний перелом склепіння черепа дозволяє кваліфікувати ушкодження як ЧМТ середньої тяжкості. Слід врахувати, що в дітей віком раннього віку при лінійних переломах склепіння черепа може виникнути порушення цілісності твердої мозкової оболонки, яка інтимно прилягає до кістки і з лінії швів зрощена із нею. При цьому може виникнути поднадкостничная гематома, що поширюється та епідурально. Таку патологічну ситуацію слід віднести до закритої проникаючої ЧМТ із розривом твердої мозкової оболонки та епідурально-піднадкіскової гематомою.
Таким чином, при клінічному обстеженні дитини, у якої підозрюється ЧМТ, існує багато додаткових складнощів, що ускладнюють своєчасну діагностику ушкоджень мозку. Саме тому особливе значення у дитячій нейротравматології надається розробці оптимальних діагностичних та лікувальних алгоритмів, спрямованих на зведення до мінімуму ризику розвитку небезпечних для здоров'я та життя внутрішньочерепних змін.
Анатомо-фізіологічні особливості та своєрідність реакцій дитячого організму на травму вимагають деякої зміни існуючої класифікації ЧМТ, прийнятої у дорослих.
ДолегкоїЧМТу дітей слід відносити лише струс головного мозку.
ЧМТ середнього ступеня тяжкості у дітей включає:
а) забиття мозку легкого та середнього ступеня тяжкості з переломом кісток склепіння черепа або без перелому;
б) епідурально-піднадкісткові гематоми без здавлення мозку, а також піднадкісткові гігроми.
Групу важкоїЧМТу дітей складають:
а) забиття головного мозку важкого ступеня (розмозження мозку);
б) внутрішньочерепні гематоми (епідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові зі стисненням мозку);
в) дифузні аксональні ушкодження мозку.
При оцінці тяжкості травми у немовлят та дітей
молодшого віку, враховуючи можливість її безсимптомного клінічного перебігу, необхідно особливу увагу приділяти уточненню механізму травми. Навряд чи правильно обмежувати діагноз формулюванням «травма м'яких тканин голови» дитині, яка впала з висоти кількох метрів і не має жодних клінічних ознак ушкодження мозку.
У дітей грудного віку частіше має місце травма середнього та тяжкого ступеня - забиті місця та здавлення головного мозку; у 80% випадків спостерігаються лінійні переломи кісток склепіння та у більш ніж 50% - субарахноїдальні крововиливи. У молодшому та шкільному віці переважає ЧМТ легкої та середньої тяжкості.
Враховуючи всі наведені дані, спроба узагальнити відомості про ЧМТ у дітей у межах цього багатотомного керівництва має низку особливостей. Одні з них полегшують наше завдання, інші, навпаки, значно її ускладнюють. Деякі проблеми досить детально вже висвітлені або будуть висвітлені в інших розділах керівництва, тому тут ми не зупиняємось на багатьох загальних питаннях нейротравматології (етіології, патогенезу, діагностики та лікуванняЧМТ), а також основи транскраніальної УС і тактики поетапного нейрозображення. Дуже коротко обговорюються також анатомо-фізіологічні особливості черепа та головного мозку новонароджених та немовлят, докладно викладені у розділі «Родова травма голови».
Значно ускладнює наше завдання неоднорідність технічного оснащення дитячих стаціонарів і внаслідок цього неможливість вироблення якоїсь єдиної лікувально-діагностичної стратегії.
Тому ми вважатимемо свій обов'язок виконаним, якщо вдасться узагальнити сучасні дані про педіатричні особливості ЧМТ, і намітити реальні шляхи підвищення ефективності надання допомоги дітям у регіонах з різним інструментальним забезпеченням.
А.А. Артарян, А.С. Іова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банін