Чи потрібно повертати в психіатрію примусове лікування - Статті та новини
Читайте також
Після того, як «український Брейвік» розстріляв своїх співробітників у фармацевтичній компанії «Рігла» у повітрі знову повисло питання: «Чи не варто змінити закон «Про психіатрію», який не дозволяє примусово лікувати людей з відхиленнями у психіці?». "Доктор Пітер" задав його завідувачу першим психіатричним відділенням НДІ ім. Бехтерєва, к.м.н. Михайлу Шипіліну.
- Михайло Юрійович, група психіатрів з Петербурга та Москвизвернулася до Держдумиз пропозицією повернути в дію радянський закон про психіатричну допомогу, який дозволяв примусове лікування. Ви підписалися б під цим зверненням?
– Якби я був упевнений, що ми живемо в іншому суспільстві (а психіатри – його частина), підписався б. Але не тільки мені відомі випадки (на щастя, рідкісні), коли порушується Закон про надання психіатричної допомоги з цілями, далекими від бажання допомогти хворому. Вважаю, що цей закон, ухвалений у 1993 році, вберіг у 1990-х багатьох наших пацієнтів від ризику позбутися квартири та майна. Загалом він дає можливість психіатрам досить чітко виконувати свої обов'язки. Однак деякі його положення суперечать окремим положенням як старих «Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян», так і нових. Я маю на увазі дотримання прав пацієнтів та збереження лікарської таємниці.
Внести якісь продумані зміни до закону про психіатрію, напевно, необхідно, щоб захистити не лише наших хворих, а й суспільство. Але я не вважаю за потрібне повертатися до радянської системи та змінювати чинне законодавство, до якого ми прийшли після абсолютного безправ'я пацієнта при наданні психіатричної допомоги.
- Грань міжпсихічним здоров'ям та нездоров'ям дуже хитка. У цьому лікарі кажуть, що психічні захворювання зумовлені генетично. У злочинця Дмитра Виноградова, який розстріляв товаришів по службі, батьки здорові…
- При генетичній схильності необов'язкові клінічні прояви хвороби і невідомо, чи настане вона колись. Хворий Виноградов чи ні, вирішить психолого-психіатрична експертиза. Люди, як відомо, за характером всі різні, одні товариські, але запальні, злопам'ятні, інші замкнені, легко вразливі і т.д. Важливо, якщо злочин вчиняє людина з тими чи іншими особливостями особистості, але є психічно здоровим, тоді суд визначає міру покарання. Щодо психічно хворих застосовується міра медичного характеру – примусове лікування. І тут і термінологія інша. Психічно хворий чинить не злочин, а суспільно небезпечне діяння.
- Чому людину, яка страждає на психічний розлад, не можна було лікувати не після скоєного злочину, а до нього? Чому сьогодні у родичів немає можливості вилікувати близьку людину, якщо вона цього не хоче і не усвідомлює, що хвора.
- Відсутність у психічно хворої людини розуміння, що вона хвора, так звана анозогнозія – відмінна риса психічних захворювань. У наших пацієнтів бувають різні хворобливі переживання, і те, що вони є нормальними, часто зрозуміло навіть рідним, як лікарям, але з самим пацієнтам. Але якщо, за словами рідних, їх близький, нехай формально адекватний, доброзичливий і в момент розмови з ним навіть натяку немає на якісь небезпечні тенденції - суїцидні чи агресивні - як лікар зобов'язаний вчинити з медичної та етичної точок зору? Не думаю, що хай навіть удосконаленийЗакон про надання психіатричної допомоги дасть відповідь на ці запитання. Це відбувається у всіх країнах.
Я не бачу конкретного рішення для таких ситуацій. Або лікар, медичний персонал здійснюють насильницькі дії щодо пацієнта (так, психічно хворого, але не представляє загрози для себе та суспільства), або виконують вимогу закону. Припустимо, пацієнта незаконно, насильно поміщено в психіатричну клініку. Не розібравшись чи під тиском підписав письмову згоду на госпіталізацію. А як його лікувати? Застосовувати насильницькі заходи до зовні адекватної та спокійної людини? Робити ін'єкції із застосуванням фізичної сили? У психіатрії працюють звичайні лікарі та сестри. Хто це робитиме?
А як бути з пігулками? Перетворювати їх на порошок, щоб хоч якась частина ліків потрапила в організм? Відомо, що це марно. Отже, необхідно хай формальне, але згоду приймання ліків. Крім того, якщо після виписки пацієнт кине приймати ліки, то, на жаль, хворобливі переживання знову повернуться.
У нас в інституті є й інша проблема, у тому числі й у нашому відділенні, розрахованому на лікування 50 пацієнтів (25 жінок та 25 чоловіків). За штатним розкладом щодня мають працювати чотири медсестри: процедурна, дві постові, додатково ще чергова – якщо стан пацієнта потребуватиме цілодобового спостереження. А за добу виходить одна медсестра, добре ще студенти шостого курсу підробляють, допомагають. Вдень, коли відділення виявляється без середнього персоналу, обов'язки медсестри виконують ординатори.
Психіатрія у всьому світі це безпека, спостереження та адекватне медикаментозне лікування. Як все це може забезпечити медсестра, яка навіть на ніч залишається на 50психічно хворих людей? Допомагають їм, якщо щось трапиться, "свідомі" хворі - ті ж пацієнти з хворобливими переживаннями, але які зараз спокійні. Через годину і вони можуть потребувати постійного спостереження. Це, до речі, одна з причин, через яку в нашій клініці лікування та госпіталізація лише добровільні.
- Але й до міських психіатричних лікарень теж неможливо госпіталізувати пацієнта, якщо він не дає згоди на добровільне лікування, якщо його не визнають небезпечним ні для себе, ні для оточуючих. Що робити в такому випадку?
- Немає з цього приводу однозначного рецепту. Уявіть, чи сидить навпроти лікаря пацієнт, у нього є певні переживання, наприклад, маячні ідеї ревнощів. Жодних небезпечних дій не збирається робити, просто констатує свої помилкові висновки. Він не вважає, що на щось хворий, вислуховує лікаря і не погоджується лікуватися.
Припустимо, родичі викликають «Швидку допомогу» і розповідають лікареві навіть те, чого не було, аби лише госпіталізувати. Лікар бачить, що людина перед ним справді психічно не здорова, але без небезпечних намірів. Пацієнт погоджується поїхати до лікарні лише для того, щоб переконати лікаря приймального спокою, що він здоровий, а там розберуться. Далі, якщо у пацієнта є хворобливі переживання, він може бути госпіталізований лише за певних умов у недобровільному порядку.
Лікар приймального спокою психіатричної лікарні після розмови з пацієнтом може або відпустити його з приймального спокою, або госпіталізувати у недобровільному порядку згідно зі статтею 29 закону «Про психіатрію». Тут слід уточнити, що пацієнт може підписати згоду на госпіталізацію, але не підписати згоду на лікування. Якщо протягом 48 годин, покипацієнт перебуває у психіатричному відділенні, не дає згоди на добровільне лікування, скликається лікарська комісія. Як правило, це відбувається у перший день госпіталізації. Якщо комісія погоджується з тим, що пацієнт потребує стаціонарного лікування, то у лікарні проводиться виїзне засідання суду. І тільки на підставі його ухвали лікар може приступити до лікування.
Інший варіант: людина надходить по «Швидкій» у психомоторному збудженні, наприклад, намагається вистрибнути з вікна, говорить про самогубство. У такому разі йому, зрозуміло, негайно призначається медикаментозне лікування, не чекаючи на рішення суду. Але надалі протягом 48 годин викликаються представники суду для оформлення недобровільної госпіталізації.
У цьому випадку медична допомога надається за “життєвими показаннями” - її ненадання може призвести до серйозних негативних наслідків для здоров'я пацієнта або людей, що його оточують. Лікарі мають медичні підстави не сумніватися, що їх рішення надати медичну допомогу без згоди пацієнта судом буде підтримано.
- Як пацієнт погоджується на госпіталізацію?
Звичайно, пацієнт із психічним захворюванням не може зрозуміти, навіщо треба приймати конкретні ліки і як вони діють. Але й ми, звертаючись до лікарів інших спеціальностей, не всі розуміємо. Погоджуємося, отже, довіряємо.
- Навколишні (родичі, товариші по службі) страждають від дискомфорту, який відчувають поряд з хворим, - його світ для них незрозумілий і страшний. Вони не знають, бояться його чи ні, оберігати дітей чи ні. А повернути здоров'я людині та відновити спокій у сім'ї можна було б, якби її можна було лікувати.
– Симптоматика дуже різна. Усім відомий приклад – Григорій Перельман. За його поведінкою, зовнішньоюЗовнішності можна припустити, що з його психічним здоров'ям, скажімо так, не все добре. Що можна зробити в цій ситуації? Гадаю, нічого. Він живе у своєму замкнутому світі, нікому не завдає неприємностей. Навіть якби його мама активно зверталася до психіатрів, навряд чи щось могли б зробити без його згоди. Судячи з телевізійних кадрів, він їсть, ходить до магазину, напевно, чимось зайнятий вдома, більше ніякої інформації, я принаймні не маю.
Ви тільки уявіть: приїжджає бригада швидкої психіатричної допомоги, з примусом починають госпіталізувати, забирають до лікарні. На жаль, тим близьким, хто все це розуміє, треба жити, змирившись із тим, що є.
Що робити з людиною, яка відмовляється від онкологічної операції? Він прийняв собі таке рішення, хоча лікар докладно пояснює, що імовірний і хороший прогноз. Ви ж не покладете його на операційний стіл насильно. І в одному та іншому випадку людина має право на ухвалення рішення. І в одному та іншому випадку для родичів це трагедія. А з погляду медицини однаковий підхід – без згоди хворого вона нічого вдіяти не може.
- Хто повинен переконати пацієнта в тому, що він потребує лікування, пояснити, наприклад, що у нього галюцинації?
- Пояснити, що він бачить те, чого не бачать інші, що це галюцинації, неможливо. Тільки коли під впливом ліків цей симптом хвороби зникне, з пацієнтом можна говорити про це та щось обговорювати.
- Чи можлива якась форма прогнозування – як психічно хвора людина поведеться завтра?
– Ні. Навіть у довідці ПНД про стан психічного здоров'я пишуть «на момент огляду».
- Про довідки. Дмитро Виноградов приймав психотропні препарати, призначенілікарем. Ймовірно лікар поставив йому певний психіатричний діагноз. І це не завадило вбивці отримати довідку на придбання зброї.
- В одному законі йдеться про те, що тільки з дозволу пацієнта відомості про стан його здоров'я можуть бути направлені до інших інстанцій (виняток суду та прокуратури), а відомості про лікування пацієнта в конкретній установі ця сама установа не має права поширювати без його згоди. В іншому — йдеться про те, що після стаціонарного лікування пацієнт має бути направлений у районний диспансер, у якому комісія має ухвалити рішення про вид амбулаторного спостереження та необхідність у ньому.
У житті це відбувається так: пацієнт, виписуючись зі стаціонару, просить: «Не ставте мене на облік». При цьому згідно з одним законом лікар зобов'язаний поставити його на облік. За іншим, він це зробити без його згоди не може. У нашому інституті слід отримати згоду від пацієнта на відправку медичних відомостей.
В результаті лікарі психоневрологічних диспансерів нам кажуть: «Ви не надсилаєте нам медичних відомостей, а потім ваші пацієнти приходять до нас за довідкою для дозволу на зброю або на керування автомобілем і ми, не знаючи про те, що вони лікувалися, необхідні видавання видаємо».
Так, є один Виноградов, який скористався певними протиріччями в обох законах, міг отримати довідку про те, що «на момент огляду психічних порушень немає», тому що в диспансері про нього і не було жодних відомостей і пішов розстрілювати товаришів по службі. І є тисячі невиноградових, які, незважаючи на наявність психічного захворювання, ніколи не завдавали шкоди оточуючим. На жаль, неможливо передбачити в кожному конкретному випадку, які форми набуде хвороба, навіть якщо вона не є небезпечною сьогодні.Звичайно, психіатри розуміють, що якщо вони не направили дані до диспансеру, ніхто ніколи не може гарантувати, що пацієнт раптом не захоче придбати зброю.
– І з цієї ситуації немає виходу?
– Я вважаю, що пацієнта після лікування у стаціонарі треба ставити на облік у психіатричний диспансер за місцем проживання, тоді шансів отримати дозвіл на зброю він уже не має.
Добре це чи погано? Напевно, для пацієнта чи його родини погано. Адже це може вплинути і на отримання прав і на виконання певних робіт. Але це вже у компетенції амбулаторної психіатрії. Наскільки знаю, є різні види психіатричного обліку.
Якщо говорити про ситуацію з Виноградовим, то зі ЗМІ я знаю, що зброя була придбана незаконно. І це важлива обставина. На жаль, купити будь-яку довідку зараз легко, і чомусь ніхто цим серйозно не переймається і ніхто за цей купівлю-продаж не несе відповідальності. Наше суспільство малопрогнозоване, надмірно емоційне. Сьогодні воно готове злочинця розшматувати, завтра – пошкодувати. Нема продуманості рішень. Усім догодити і абсолютно все передбачити неможливо у будь-якому законі. Щоб дотримати права переважної більшості, зокрема головне декларація про життя, чиїсь права, відповідно до законами, мають бути скорочені, інакше.