Dental-Revue, Статті, Ортопедична, Клінічні особливості отримання двоетапного двошарового
Автор:Мурадов М. А., к.м.н., відділення сучасних технологій протезування ЦНДІС, кафедра стоматології ФУВ МОНІКИ
Існують різні варіанти класифікації відбитків за методом їх отримання, запропоновані вітчизняними (Гаврилов Є.І., Щербаков А.С., 1984; Варес Е.Я., 1993; Цимбалістів А.В. та співавт., 1996; Рахівський А.М. ., 2002) та зарубіжними вченими (Ebersbuch W., 1974; Янсон К., 1998; Markus T.F., 1999).
У основі однієї з останніх класифікацій, запропонованої А.Н.Ряховским (2002), лежить принцип етапності отримання відбитка, і навіть кількості верств, у тому числі складається відбиток. Відповідно до цієї класифікації сучасні методи отримання відбитку еластичними матеріалами можна розділити на 2 великі групи: одноетапні та двоетапні. При одноетапному знятті відбитка ложку з відбитковим матеріалом накладають один раз, після виведення ложки з ротової порожнини отриманий відбиток відправляють в лабораторію. Суть двоетапних полягає в тому, що відбиток знімають по черзі: спочатку базовою масою, а потім після її структурування, для уточнення деталей протезного ложа проводять повторне накладення отриманого відбитка з додаванням матеріалу, що коригує.
У нашій країні двоетапні методи отримання відбитка користуються популярністю в незнімному протезуванні. Поширеність двоетапних методів пояснюється тим, що: - цей метод не вимагає обов'язкової присутності асистента лікаря та ідеальних мануальних навичок; - надає достатньо часу, щоб, не поспішаючи, провести всі необхідні маніпуляції; - при попаданні в область протезного ложа невеликої кількості повітря, вологи або крові двоетапне зняття дозволяє компенсувати ці аплікаційні помилки лікаря; - низька поінформованість лікарів-практиків про іншихсучасні методи отримання відбитків; - дозволяє отримувати задовільні відбитки у досить великому відсотку випадків.
На перший погляд, отримання двоетапного двошарового відбитка здається досить простим та нескладним методом. Загалом із цим можна погодитися, але слід пам'ятати про деякі особливості та нюанси, на які потрібно звертати увагу при отриманні відбитків даним методом.
Спочатку має бути проведено продуманий вибір матеріалів для отримання двошарового відбитка двоетапним методом В.Д. Вагнер, О.В. Чекунков (2003) підкреслюють, що стрімке оновлення асортименту відбиткових матеріалів, запропонованих різними виробниками, вимагає знання лікарем особливостей роботи з кожним із цих матеріалів, їх властивостей, що є обов'язковою умовою якісного протезування.
Крім цього, вищевказані види матеріалів широко представлені різними типами в'язкості, що забезпечує можливість проводити цілеспрямований підбір матеріалів, залежно від клінічної ситуації. Відбиткові матеріали з урахуванням консистенції класифікують різні типи. За ISO 4823 (1992) еластомери ділять на матеріали: високої, середньої та низької в'язкості. У переробленій специфікації №19 АДА запроваджено тип – дуже висока в'язкість. Консистенція переважно регулюється ступенем наповнення пасти [9,10] (табл. 1,2).
З усіх видів відбиткових матеріалів тільки А-силіконові (наприклад, Honigum, DMG) включають матеріали всіх типів в'язкості, що пояснює зростання популярності застосування саме цих матеріалів серед практикуючих лікарів стоматологів.
Слід пам'ятати, що методика отримання відбитка відіграє важливе значення під час виборів відбиткового матеріалу. Проведені дослідження показали, що метод отримання відбитканадає більш значний вплив на розмірну точність відбитка і глибину проникнення відбиткового матеріалу в зубодесневу борозенку, ніж вид матеріалу, що використовується, і вид відбиткової ложки [11]. Виходячи з цього, лікарям слід проводити вибір відбиткового матеріалу залежно від того, яким методом планується проводити отримання відбитка.
Мал. 1а. Умовою отримання якісного відбитка є добрий стан тканин пародонту.
Мал. 1b. Умовою отримання якісного відбитка є добрий стан тканин пародонту.
При піддесневому розташуванні меж препарування (для чіткого відображення на відбитку останніх) необхідно проводити ретракцію ясенного краю. Методів ретракції досить багато, кожна з яких має свої плюси та мінуси. Одним із ефективних та поширених методів є механохімічний метод з використанням ретракційних ниток. У практиці досить часто застосовується техніка подвійний нитки (рис.2). Суть даної техніки полягає в тому, що спочатку на дно ясенної борозенки укладається перша тонка ретракційна нитка, а поверх неї на рівні ясенного краю накладається друга більш товста нитка.
Мал. 2. Ретракція перед отриманням відбитка все ще залишається необхідною процедурою.
При попаданні в область протезного ложа невеликої кількості повітря, вологи або крові двоетапне зняття дозволяє компенсувати аплікаційні помилки лікаря. Це відбувається за рахунок того, що при видавлюванні надлишків матеріалу, що коригує, на другому етапі усуваються включення повітря і рідини. Але при цьому через тиск коригувального матеріалу на пружні стінки базового матеріалу можлива його деформація. Однією з необхідних умов зниженняДеформаційними похибками двоетапних відбитків є застосування базового матеріалу з високою кінцевою твердістю. Рекомендована твердість базового матеріалу повинна бути не меншою за 70 shore A [15].
Одним із недоліків А-силіконів є те, що ручне замішування цих матеріалів слід проводити без латексних печаток. Причина в тому, що до складу каталітичної пасти входить платиновий каталізатор. Основними речовинами, що знижують активність платинового каталізатора є сірка та її сполуки (слід пам'ятати, що сірка є природним компонентом латексу з якого виготовлено більшість видів рукавичок та коффердаму).
Замішування проводять до гомогенного стану двох паст, у якому колір маси стає повністю однотонним (рис.3).
Мал. 3. Замішування проводять чистими руками (на процес полімеризації може навіть наявність слідів крему для рук).
Після замішування матеріалу високої в'язкості та внесення в ложку проводять отримання базового відбитка. При двоетапному отриманні відбитка обґрунтовано застосування базових матеріалів із маркуванням Fast (рис.4). Наявність на упаковці такого позначення свідчить про більш короткий час схоплювання матеріалу. При використанні такого матеріалу знижується час знаходження ложки в роті пацієнта (тим самим знижується дискомфорт від цієї процедури для пацієнта), а також скорочуються (хоч і незначно) тимчасові витрати лікаря на етапі отримання відбитка.
Мал. 4. Матеріал високої в'язкості Honigum Putty Rigid Fast (DMG, Німеччина).
Перед накладенням ложки з базовим матеріалом видаляють другу ретракційну нитку (товщу). На цьому етапі важливо правильно позиціонувати ложку на зубний ряд (рис.5). У порожнині рота ложка має бутивстановлена без перекосів. Бажано щоб товщина матеріалу між стінками ложки та зубами була рівномірною на всіх ділянках ложки (рис.6).
Мал. 5. Правильне положення ложки в ротовій порожнині.
Мал. 6. Базовий відбиток отриманий із застосуванням матеріалу високої в'язкості Honigum Putty Rigid Fast (DMG, Німеччина).
Перед другим етапом проводять підготовку базового відбитка. На базовому відбитку зрізають міжзубні перегородки, нутрощі. Дуже важливо, щоб базовий відбиток при повторному введенні безперешкодно встановлювався у правильній позиції. Для того щоб у цьому переконатися, рекомендується проводити попередню приміряння ложки в ротовій порожнині.
Крім того, для зниження компресійного тиску матеріалу, що коригує, на базовому відбитку проводять вирізання відвідних каналів (рис.7). Наявність відвідних каналів сприяє відтоку надлишків матеріалу, що коригує (рис.8).
Мал. 7. Вирізання відвідних каналів проводять за допомогою спеціальних інструментів.
Мал. 8. На отриманому двоетапному двошаровому відбитку (Silagum Putty Fast/Silagum Light (DMG)) чітко видно відвідні канали.