ДІАБЕТ І АСТМА, #06

Бронхіальна астма (БА) традиційно вважається захворюванням з сильною Th2-цитокінової експресією, тоді як при інсулінзалежному цукровому діабеті (1 типу) та інших аутоімунних захворюваннях (ревматоїдний артрит, глютенова ентеропатія) є експресія Th1-клітин. У зв'язку з цим логічно припустити, що два типи таких захворювань, як бронхіальна астма і діабет, не повинні розвиватися спільно через існуючий баланс між Th1-і Th2-фенотипом імунної відповіді [1]. Хоча досі не виявлено уніфікований маркер для точної ідентифікації субпопуляцій T-хелперів, вчені невпинно роблять спроби знайти та виділити особливості імунної відповіді Th1- або Th2-типу при різних захворюваннях. Так, нещодавно B. Rogala та ін. при аналізі субпопуляцій Т-клітин, кількості CD4+LAG-3+ та CD8+LAG-3+ клітин не знайшли відмінностей Th1- та Th2-домінуючої відповіді у хворих на діабет та бронхіальну астму [2]. В іншому дослідженні, що включає 150 дітей з діабетом 1 типу і 158 - з бронхіальною астмою, також не було виявлено відмінностей у поліморфізмі генів IL-12R1 і IL-12R2 у хворих дітей порівняно зі здоровими [3]. На експериментальній моделі – у мишей з діабетом – L. Araujo et al. вперше вдалося шляхом інтраназальної провокації алергеном отримати типові ознаки алергічної астми (підвищення рівня IL-4, IL-5, IL-13 та продукції еотоксину в легенях та бронхоальвеолярному лаважному вмісті) [4]. В результаті експериментів було доведено, що CD1d-залежні клітини NKT сприяли підвищенню еозинофілії, тобто аутоімунний діабетможе посилити Th2-опосередковану відповідь.

Епідеміологічні дослідження можливого взаємозв'язку між ХА та діабетом, у патогенезі яких беруть участь Т-хелпери 1-го та 2-го типів, свідчать про те, що ці захворювання часто розвиваються спільно. Так, за даними J. Kero et al., які проаналізували інформацію про більш ніж 60 тис. осіб, що народилися 1987 р., поширеність астми серед дітей з діабетом склала 5%, а при іншій аутоімунній патології - ревматоїдному артриті - 10% [1] ]. В результаті проведеного дослідження N. Wright та J. Wales отримано вдвічі більше: з 226 дітей з діабетом 1 типу 12,6% (n = 27) мали бронхіальну астму [5]. Таким чином, наявність Th1-обумовленого захворювання не знижує ризик виникнення бронхіальної астми. У результаті великого епідеміологічного дослідження, проведеного Данії, також було отримано доказів існування зворотний зв'язок між поширеністю ювенільного діабету і атопічної екземи в дітей віком [6].

Навпаки, мета-аналіз 25 рандомізованих клінічних досліджень показав наявність зворотного зв'язку між поширеністю діабету 1 типу та БА [7]. При цьому статистично достовірний зв'язок був виявлений між діабетом 1 типу та атопічним дерматитом (атопічною екземою) у дітей, меншою мірою між ринітом і діабетом. Загалом, за висновком дослідників, діти з діабетом 1 типу мають менший ризик розвитку бронхіальної астми, хоча такий взаємозв'язок не підтверджений у випадках, коли є інші атопічні захворювання.

Суперечливість наведених вище даних, мабуть, можна пояснити статистичними особливостями обробки результатів досліджень.

Згідно з гіпотезою «гігієни», рання стимуляція інфекціями сприяє дозріванню імунної відповіді та надає протективний ефект на розвиток у подальшому як діабету[8, 9], і БА [10–12]. Епідеміологічні дослідження підтверджують також, що довкілля впливає на розвиток як аутоімунного (діабет 1 типу), так і імунозалежних захворювань (БА) [13].

Які варіанти спільного «співіснування», здавалося б, таких різних захворювань, як БА та діабет? Насамперед йдеться про випадки, коли пацієнт страждає і на БА, і на діабет 1 типу. Як підтверджують популяційні дослідження, ризик виникнення бронхіальної астми у дітей, які страждають на діабет 1 типу, навіть вищий, ніж у пацієнтів без аутоімунних захворювань [1].

Інсуліннезалежним діабетом (2 типи) страждають в основному люди похилого віку. Діабет 2 типу може спостерігатися також у дітей, але його рідко діагностують у них через відсутність або наявність слабко виражених ознак захворювання. Загалом між БА та діабетом 2 типу патогенетичного зв'язку немає, проте сучасний підхід до профілактики кожного з цих захворювань має чимало спільного, особливо у дорослих хворих [15].

Інший варіант - ятрогенний (стероїдний) діабет, що виникає у хворих, які тривало застосовують для лікування бронхіальної астми системні глюкокортикостероїди (ГКС). Такий поєднаний перебіг захворювань вважається рідкістю. Досить сказати, що в міжнародному погоджувальному документі щодо БА — GINA — практично не розглядається можливість розвитку стероїдного діабету, на відміну від відомого кортикостероїдіндукованого остеопорозу [16].

Нарешті, при так званому синдромі Alstrom – рідкісному аутосомно-рецесивному захворюванні – поряд із поєднанням бронхіальної астми та діабету у дітей спостерігаються також ретинопатія, ожиріння, нейросенсорна приглухуватість [17].

Клініка та діагностика

Діагноз діабету 1 типу ставить ендокринолог на підставі таких типових клінічних симптомів захворювання у дитини,як поліурія та полідипсія (симптоми можуть зникати і з'являтися періодично). Якщо діагноз вчасно не встановлено, дитина починає втрачати у вазі. Нудота, абдомінальний біль та блювання – симптоми кетоацидозу – можуть призвести до тяжкої дегідратації. Гіперглікемія (рівень глюкози натще вище 6,1 ммоль/л або 7,8 ммоль/л через 2 год після перорального тесту на толерантність до глюкози) підтверджують діагноз діабету 1 типу. Додаткові критерії: наявність специфічних антитіл, підвищення рівня гліколізованого гемоглобіну, спадкова обтяженість інсулінзалежним діабетом — допомагають уточнити діагноз, хоча їх відсутність не виключає можливості розвитку захворювання.

Оскільки діабет 2 типу у дітей та підлітків протікає зазвичай асимптоматично, у дитячому віці його діагностують рідко.

Діагностичні критерії бронхіальної астми: сімейна обтяженість атопією (наявність бронхіальної астми, атопічного дерматиту, полінозу, алергічного риніту), позитивний алергоанамнез (вказівки на такі провокуючі фактори, як виникнення симптомів алергії після контакту з тваринами, пилком і т. д.). У дітей раннього віку, що мають атопічний фон (часто пов'язаний з атопічним дерматитом), симптоми бронхіальної астми виникають, як правило, у зв'язку з ГРВІ. У всіх вікових групах ТИ БА може виявлятися нічним кашлем, провокуватися фізичним навантаженням, зміною температури повітря тощо [16]. Наявність бронхіальної астми підтверджує аллерготестування (позитивні шкірні проби, серологічно - підвищення загального та специфічних IgE-антитіл).

Для астматичних хворих, які страждають на стероїдний діабет, характерно тяжкий перебіг бронхіальної астми, у зв'язку з чим вони змушені тривало застосовувати системні глюкокортикостероїди. Тим часом такий підхідє невиправданим і суперечить сучасним рекомендаціям щодо лікування бронхіальної астми. Давно прийнята на Заході інгаляційна гормональна терапія, а також призначення хворим з тяжким загостренням бронхіальної астми преднізолону коротким курсом, без сумніву, сприяють запобіганню розвитку ятрогенного синдрому Іценко-Кушинга та інших серйозних ускладнень, включаючи стероїдний діабет.

Прийом системних глюкокортикостероїдів у високих дозах або тривалими курсами часто призводить до розвитку ожиріння, що, у свою чергу, може викликати у хворого схильність до нічного апное або погіршення функції респіраторних м'язів [18]. Не менш небезпечним є і ожиріння як серйозний фактор ризику розвитку стероїдного діабету.

Як відомо, більшість пацієнтів з ХА добре відповідають на терапію інгаляційною формою кортикостероїдів, яка допомагає встановити контроль над перебігом захворювання [16, 19, 20]. Однак

1–5% від загальної популяції хворих на астму, крім високих доз інгаляційних глюкокортикоїдів, періодично потребують також перорального прийому стероїдів [16, 20]. Більш того, у частини цих пацієнтів не вдається досягти бажаного бронхорозширюючого ефекту та покращення клінічного стану навіть у відповідь на прийом системних кортикостероїдів. Таких хворих прийнято вважати стероїдорезистентними. Визначення "стероїдорезистентної астми" було дано Charmichael J. ще в 1981 р.: "Стероїдорезистентна астма - це астма, при якій обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) не підвищується більш ніж на 15% у відповідь на інгаляцію b-агони" -2-тижневого прийому хворим преднізолону в дозі 40 мг на добу» [21]. Хворі з великим приростом ОФВ1 відповідно вважаються стероїдочутливими.

Якщо термін «стероїдорезистентна астма» (зміна ОФВ1

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медичних наук Дитяча міська поліклініка № 102,Москва