Діабетична стопа як не допустити ампутації, ВД «Практика»
Опубліковано Редакція о 11/17/10 • Категорії ПРАКТИЧНИЙ ДОСВІД
— Костянтине Олександровичу, чи змінюється кількість пацієнтів з цією патологією останнім часом?
- У Казані тенденції до зниження немає. Навпаки, щороку ця цифра зростає. Щорічний приріст хворих у нас становить 8-10%. 9,9% пацієнтів від загальної кількості хворих у стаціонарі лікарні – це пацієнти з цукровим діабетом. Це чимала цифра. 7% загальної кількості проведених операцій - це операції з приводу діабетичної стопи. Кількість хворих, пролікованих стаціонарно із синдромом діабетичної стопи, у ГКБ №5 останніми роками залишається приблизно одному рівні. У 2007 році їх було 130, у 2008 році - 172, у 2009 році - 147. Впритул цією проблемою ми почали займатися з 2008 року, коли в Казані почалося різке зростання хворих з гнійними ускладненнями, з якими набагато складніше боротися, ніж запобігти. Якщо ми виявляємо ускладнення цукрового діабету на ранній стадії та запобігаємо їх розвитку, тоді нам вдається провести органозберігаючі лікування. Саме в цьому напрямі ми зараз і працюємо, і вже отримуємо певні позитивні результати.
— Чого вдалося досягти після запровадження заходів?
— Якщо подивитися статистику проведених у нашій лікарні ампутацій, то можна зауважити, що останніми роками, незважаючи на те, що загальна їх кількість не знижується, тепер стає дедалі меншою від високих ампутацій. Ампутацій нижніх кінцівок на рівні стегна у 2007 році було проведено 15, у 2008 – 18, а у 2009 лише 5. На рівні гомілки у 2007 році – 1, у 2008 році – 17, у 2009 – 13. На рівні стопи у 2 році - 20, у 2008 році - 21, у 2009 році - 15. Таким чином, сфокусувавши свою увагу на цю групу хворих і почавши застосовувати сучасні підходи до нихЛікування, ми досягли дуже помітних результатів: якщо в 2007 році кількість високих ампутацій, які ми проводимо, було 41,7% від загальної кількості ампутацій у хворих на синдром діабетичної стопи, то в 2008 - 32,2%, а в 2009 вже 15,2 %. І це дуже непоганий середньостатистичний рівень для РФ, враховуючи велику кількість пізніх звернень, які мають місце в даний час. Слід зазначити, що в Україні високими ампутаціями вважаються надколінні, решта — низькими. У світі ця градація трохи інша. В інших країнах низькі ампутації – це ампутації на рівні стопи. Гомілка вже вважається високим рівнем втрати кінцівки.
— Що нового ви плануєте впровадити для лікування цієї патології?
— Основна кількість хворих на діабетичну стопу в Казані сконцентрована в нашій лікарні, тому що у нас є відділення гнійно-септичної хірургії, відділення гнійної травматології, тобто ми можемо лікувати як ускладнену, враховуючи ураження м'яких тканин і кісткових структур, так і неускладнену форму даної патології. Під егідою КДМУ, МОЗ РТ, Управління охорони здоров'я міста Казані ми організували та провели конференції, у 2009 та 2010 роках. (цього року з міжнародною участю), щоб про цю проблему йшлося якомога більше.
— Як відбуватиметься процес роботи з хворими із синдромом діабетичної стопи надалі?
— Діабетична стопа — це мультидисциплінарна патологія, у лікуванні якої мають бути задіяні ендокринолог, терапевт, невропатолог, хірург загального профілю зі спеціалізацією з хірургічних інфекцій та судинний хірург. Ми плануємо сконцентрувати у себе всіх цих спеціалістів. Тому, якщо лікар помічає у хворого на цукровий діабет якісь зміни на стопі, то йому не доведеться видаватикілька напрямків, він одразу направить пацієнта до нашого центру. Звичайно, попередньо йому доведеться провести певні мінімальні дослідження, такі як визначення поточного рівня цукру, подивитися кровотік у судинах нижніх кінцівок, а виходячи з результатів ми самі розроблятимемо подальший план дій. Певні напрацювання у нас вже є і ми готові приймати таких пацієнтів. Це буде зручно для хворих також із психологічної точки зору. Вони знатимуть, що є ЛПЗ, де їх завжди приймуть і кажуть різнобічну допомогу попри все. Крім того, зараз ми запроваджуємо можливість ведення хворого через інтернет. Тобто, якщо він не може часто приходити на огляд, то просто зможе сфотографувати свою рану, переслати цифровий знімок лікарю, який дасть свої рекомендації, а у разі якихось змін викликати на прийом.
— А які нові матеріали та методи використовуєте для терапії синдрому діабетичної стопи?
— Напрацювань у нас багато. Вони спрямовані на місцеве та загальне лікування. Загальне лікування складається з адекватної інсулінотерапії, покращення кровопостачання органів та тканин, покращення трофіки, профілактики інфекції. При місцевому лікуванні рана має бути очищена, але щоб вона очистилася, необхідно добре кровопостачання. Ми намагаємося якнайшвидше впроваджувати у себе нові розробки, які з'являються в Україні. Існують препарати, що покращують нейротрофічні обмінні процеси у тканинах. Ми зараз комбінуємо ці препарати і потім виводимо найвдаліші поєднання. Минулого року нами був розроблений п'ятикомпонентний лікувальний модуль, документація за яким зараз знаходиться в Роспатенті, і ми чекаємо на позитивну відповідь. За минулий рік нами проведено величезну аналітичну роботу. Ми отримали дуже цікавірезультати застосування антибіотиків у хворих з даною патологією. Виявилося, що антибіотики, які зараз прийнято використовувати, не працюють. Ми з'ясували та доповіли на ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики синдрому діабетичної стопи», які антибіотики дають потрібний результат. Також ми почали застосовувати імуностимулюючу та імуномоделювальну терапію хворих з інфекціями шкіри та м'яких тканин, зокрема з діабетичною стопою, тому що стан імунітету відіграє важливу роль у їхньому одужанні. Але першими у Казані це почали робити кілька років тому у залізничній лікарні, під керівництвом професора Славіна Л.Є. Ми просто підхопили ідею і надалі її розвиваємо. В останній рік ми практично відмовилися від використання при перев'язках хворих із синдромом діабетичної стопи марлі та бинтових матеріалів, застосовуючи інтерактивні пов'язки. Ця методика значно покращує перебіг місцевої компоненти ранового процесу і дозволяє часто відмовитися від етапних некректомій, полегшуючи страждання пацієнтів. Також ми використовуємо матеріали на основі колагену. Ці матеріали можна вводити як завгодно: у шприцах, імплантувати, накладати. Людина не втрачає власної тканини, вона тільки набуває. Наприклад, якщо до нас надходить хворий з великим дефектом м'яких тканин, який потрібно закривати, то згідно з загальноприйнятою методикою використовується аутодермапластика, наприклад, розщепленим вільним шкірним клаптем. Тобто у пацієнта береться клаптик і пересідає на місце дефекту. У результаті замість повного глибокого дефекту виходить післяопераційний дефект і додатково ще дефект в тому місці, де розташована донорська ділянка. Але діабет - це страждання всього організму,тому в тому місці, де ми беремо ділянку шкіри, знову розвиватиметься вхідна інфекція. А матеріали на основі колагену дають нам можливість нічого не забирати у хворого. Тобто ми прагнемо розширювати всі підходи, як загалом, так і в місцевому лікуванні, постаратися зробити так, щоб хворому було якнайкраще. І в нас це виходить.