Діагностика болю в суглобах, Компетентно про здоров’я на iLive

До основних скарг у пацієнтів із суглобовим синдромом також можна віднести скарги на обмеження рухів у ураженому суглобі або суглобах, ранкову скутість, припухлість та зміну конфігурації суглоба, наявність хрускоту, клацання в ньому під час руху (крепітація), зміну ходи. Під тривалістю ранкової скутості розуміється час, який необхідно хворому, щоб "розробити" суглоб. При запальному ураженні суглобів тривалість ранкової скутості перевищує 1 год, тоді як незапальні стани (артроз) можуть супроводжуватися нетривалою, минущою ранковою скутістю, яка триває кілька десятків і менше хвилин. Набагато рідше зустрічаються скарги на відчуття стороннього, стороннього тіла в суглобі (суглобова миша) при синдромі аваскулярного некрозу (розсікаючий остеохондрит), при якому розвивається локальний некроз суглобового хряща і кісткової тканини, що підлягає. Фрагмент некротизованої кістки при цьому відокремлюється та переміщається в порожнину суглоба. У цих випадках біль у суглобі супроводжується періодичними блокадами суглоба. Крім того, важливе значення мають скарги на м'язові болі (міалгії), болі в галузі зв'язок та сухожилля. Почервоніння уражених суглобів змушує запідозрити септичний артрит, гостру ревматичну лихоманку (ревматизм), але іноді є ознакою злоякісної пухлини.

До скарг загального характеру можна віднести підвищення температури тіла, а також інші скарги, що відображають наявність та ступінь вираженості синдрому інтоксикації, такі як слабкість, млявість, невмотивована примхливість, нездужання, зміна поведінки пацієнта.

Після опитування та загального огляду лікар переходить до детальнішого огляду окремих частин тіла.

Візуальновизначаються такі властивості суглобів, як обсяг, симетричність, конфігурація. Несиметричність суглобів часто буває при укороченні однієї з кінцівок (геміатрофія – недорозвинення кінцівки, гемігіпертрофія – одностороннє збільшення кінцівки). Виключається наявність припухлості, тобто збільшення суглоба в об'ємі при певній згладженості його контурів (частіше це відбувається за рахунок набряку періартикулярних тканин або випоту в порожнину суглоба), його деформації - стійкої та грубої зміни форми суглоба (за наявності кісткових розростань), дефігурації суглоба - нерівномірної зміни конфігурації (за рахунок проліферативних чи ексудативних процесів). Констатується відсутність/наявність змін м'яких тканин над ураженим суглобом - блідості або гіперемії шкіри, пігментації, нориць. Виявляються м'язова атрофія, обмеження рухливості суглоба, вимушене положення кінцівки, плоскостопість.

Наявність плоскостопості (відсутність видимого поздовжнього, поперечного склепіння стопи), клишоногості, високого склепіння стопи ("порожниста" стопа"), варусної або вальгусної деформації стає причиною завзятих артралгій не тільки в області стоп, але і в колінних та кульшових суглобах.

Пальпаторно можна визначити локальне підвищення температури над ураженим суглобом (наприклад, при ревматоїдному артриті) або зниження за наявності синдрому трофічних порушень, тромбозі судин. У нормі температура шкірних покривів над колінним суглобом нижча, ніж надвеликої кістки. Крім того, пальпація дозволяє виявити наявність хворобливості. Болючість при пальпації в ділянці суглоба є найкращим показником наявності синовіту. При обстеженні застосовується два види пальпації:

поверхнева пальпація - докладання тилу кисті або легке погладжування кінчикамипальців області ураження; таким методом визначаються температура, болючість, наявність або відсутність набряклості суглоба, кісткових змін (наприклад, екзостозу);
глибока пальпація – дозволяє виявити випіт у порожнині суглоба, локальну болючість, не виявлені при поверхневій пальпації.

Пальпаторний метод допомагає у виявленні "рахітичних чоток" ("рахітичного розарію"), "браслеток", "ниток перлів", рахітичних деформацій склепіння черепа та ін. При глибокій пальпації доцільно користуватися "правилом великого пальця". У цьому пальпація виконується те щоб пальпаторне зусилля викликало збліднення нігтьового ложа великого пальця лікаря. Обережно проводиться глибока пальпація при вираженій хворобливості ураженого суглоба чи кістки.

Дуже важливим є дослідження функції суглобів при всіх пасивних та активних їх рухах (згинання та розгинання, відведення, приведення, ротація). Пасивними називаються рухи, які виконує лікар без допомоги обстежуваного, а активними – рухи, які виконує сам пацієнт. Явна невідповідність між обсягом активних і пасивних рухів дозволяє думати про локалізації патологічного процесу в навколосуглобових тканинах, тоді як однакове обмеження обсягу активних та пасивних рухів характерне для суглобового супутнього патологічного процесу.

При обстеженні можна визначити збільшення рухливості суглоба (гіпермобільність) - при синдромі Елерса-Данлоса, синдромі Марфана, синдромі Дауна, сімейної гіпермобільності суглобів, а також обмеження його рухливості - при контрактурах, анкілозах, спастичних парезах і паралічах, уродженому вивиху стегна, кульшового суглоба.

На практиці застосовують кілька простих тестів, що дозволяютьдіагностувати розболтаність суглобів - перерозгинання в ліктьовому та колінному суглобах (більш ніж на 10°), розгинання першого пальця кисті до його торкання передньої поверхні передпліччя, згинання тулуба з вільним дотиком долонями підлоги, розгинання пальців пензля, коли вісь пальців стає пара згинання стопи більш ніж на 20° від прямого кута між дорсальною поверхнею стопи та передньою поверхнею гомілки. Для встановлення діагнозу синдрому гіпермобільності суглобів необхідна наявність, принаймні, 3-х критеріїв. Крім того, при патологічних станах, що супроводжуються слабкістю сполучної тканини, спостерігається позитивний симптом Горліна. Він вважається позитивним, якщо обстежуваний може торкнутися язиком кінчика носа.

Іноді діагностика ураження різних суглобів допомагає проведення інших спеціальних проб.

Ротаційна проба – пасивне виконання пацієнтом у повному обсязі зовнішньої ротації плеча – дозволяє лікарю засумніватися в наявності патології плечолопаткового суглоба.

При підозрі на поразку кульшового суглоба проводяться проба "перекочування поліна" та проба Тренделенбурга. Проба "перекочування поліна" виконується у положенні розгинання ноги. Лікар, захопивши стегно і гомілку пацієнта, обертає їх назовні. Тазостегновий суглоб при цьому є точкою обертання. Якщо виникає обмеження амплітуди внутрішньої та зовнішньої ротації ноги через біль у пахвинній ділянці, це підтверджує патологію безпосередньо кульшового суглоба. У нормі у пацієнта, що стоїть на одній нозі, скорочення середнього м'яза сідниць на стороні несучої навантаження ноги призводить до підйому протилежної половини тазу. Запідозрити патологію кульшового суглоба, при якій розвивається слабкість середнього сідничного м'яза,можна у тому випадку, якщо даного підйому не відбувається (позитивна проба Тренделенбурга).

Синдроми множинних вад розвитку, що супроводжуються гіпермобільністю суглобів та артралгією, артритами

Нозологічна форма, номер за каталогом Мак-К'юсіка

Гіпермобільність суглобів та інші основні діагностичні критерії

Синдром сімейної гіпермобільності суглобів (MIM: 147900)

Сімейна форма різного ступеня вираженості гіпермобільності суглобів. Іноді поєднується з гіперрозтяжністю шкіри

Синдром марфаноїдної гіпермобільності суглобів (MIM: 154750)

Марфаноїдний фенотип, підвищена еластичність і ламкість шкіри, пролапс мітрального клапана, аневризм аорти та ін.

Синдром Ларсена (MIM-150250, 245600)

Вроджені вивихи великих суглобів, незвичайне обличчя, сідлоподібний ніс, циліндричні пальці.

Синдром нігтів-надколінка (М1М:161200)

Вивих та гіпоплазія надколінка, оніходистрофія (ген локалізований на 9q34)

Синдром сімейної рецидивуючої дислокації надколінка (MIM:169000)

Гіпермобільність суглобів, рецидиви дислокації надколінка

Синдром гідроцефалії, високорослості, гіпермобільності суглобів та кіфосколіозу (MIM: 236660)

Гідроцефалія, високе зростання, тораколюмбальний кіфоз, ознаки пролабування клапанів серця без вираженої регургітації.

Прогероїдна форма синдрому Елерса – Данлоса (MIM: 130070)

Передчасне старіння, гіперрозтяжність та крихкість шкіри. Дефект біосинтезу протеудерматансульфату Зниження інтелекту, розвитку

Наявність випоту у порожнині колінного суглоба підтверджується позитивним симптомом балотування. При перевірці симптому балотування надколінка область, розташована вище надколінка, здавлюється лікаремспереду, що викликає переміщення випітної рідини в простір нижче за нього і створює враження "плаваючого" надколінка. Постукування по надколінку кінчиками пальців призводить до "ударів" його про виростки стегнової кістки, що і розцінюється як позитивний симптом балотування. Визначити пошкодження нижньої поверхні надколінка (наприклад, при остеоартрозі) можна в результаті проведення проби стегново-надколінкового здавлення. Пацієнта просять розігнути колінний суглоб, що у стані згинання. При цьому лікар натискає на надколінок у напрямку до виростків стегнової кістки. Якщо при русі надколінка проксимально на поверхні кістки виникає біль, проба вважається позитивною.

Диференційна діагностика деяких артралгії