Діагностика колінного суглоба
При пальпаторному дослідженні періартикулярних тканин звертається увага на стан внутрішніх та зовнішніх бічних зв'язок (рис. 186), особливо на місцях їх прикріплення, де частіше трапляються травматичні ушкодження. Пальпація проводиться кінчиком вказівного пальця, обмацування поєднується з помірним натисканням.
Спочатку пальпується внутрішня поверхня надвиростка стегна по середній лінії великогомілкової кістки, де кріпиться внутрішня бічна зв'язка, тут частіше спостерігається її відрив, далі, нижче за суглобову щілину, обмацується виросток великогомілкової кістки, пошкодження в цьому місці бувають рідше. Зовнішня бічна зв'язка пальпується по зовнішній поверхні колінного суглоба, зверху - посередині стегнової кістки у латерального надвиростка стегна, внизу - біля зовнішньої поверхні малої гомілкової кістки. У нижній частині частіше відзначаються пошкодження цієї зв'язки, а при відриві - навіть з пластинкою кісткової речовини.
Надколінок і навколишні тканини також підлягають ретельному пальпаторному обстеженню. Необхідно переконатися в цілісності надколінка, обмацати його по периметру, виявити хворобливі ділянки самого надколінка і тканин, що його оточують. Зовнішня поверхня надколінка може бути болючою внаслідок травми, бурситу передколінкової сумки, туберкульозного ураження надколінка, остеомієліту. При переломі надколінка визначається зміщення його фрагментів вгору і вниз, болючість, наявність кісткового дефекту між уламками (рис. 187).
Болючість при пальпації у верхнього полюса надколінка може бути обумовлена остеохондропатією, надколінковим бурситом (верхній заворот), пошкодженням сухожилля чотириголового м'яза (надколінок лежить у товщі цього сухожилля).Болючість по зовнішньому боковому краю надколінка й у препатпелляриой травматичної невралгії. Біль у ділянці нижнього полюса надколінка може бути обумовлений патологією власної зв'язки надколінка, хондропатією, хворобою Гоффи.
З метою виявлення хондропатії передньої неопорної поверхні виростків стегна і прилеглої до них суглобової поверхні філіжанки використовується наступний прийом (рис. 188, А).
Лікар захоплює двома пальцями надколінок і притискає його до виростків, потім зміщує його назовні і всередину, нога при цьому повинна бути витягнута, м'язи добре розслаблені. У здорових ці маніпуляції безболісні і беззвучні, при хондропатії вони викликають болючість і появу хрумкого звуку. , куди він більше зміщується, ніж назовні, а кінчик вказівного пальця іншої руки підводить під надколінок з протилежного боку, обмацуючи при цьому його суглобову поверхню.
Якщо є пошкодження хряща, виникає болючість і пальцями вдається визначити легку вм'ятину — дефект хряща.
Пальпація підколінної ямки проводиться у положенні хворого на животі з витягнутою та зігнутою ногою до 90° (рис. 189).
Обмацуються видимі на око пухлиноподібні утворення, про локалізації яких йшлося при описі огляду колінного суглоба, а за їх відсутності ретельно досліджується вся ямка. У підколінній ямці можуть бути запальні інфільтрати, пухлини, збільшені лімфовузли.
При дослідженні підколінної ямки звертається увага на стан медіальних та латеральних сухожиль м'язів стегна, а також медіальні та латеральні місцяприкріплення м'язів гомілки. Можлива їхня болючість, що виникає внаслідок фізичного перенапруги, розтягування, а також крепітація.
Наявність надлишкової рідини в колінному суглобі можна визначити декількома способами, наводимо деякі.
1. Виявлення симптому випинання (рис. 190).
2. При накопиченні рідини у значній кількості можна виявити симптом балотування чашки та симптом постукування надколінка (рис. 191).
Застосовуються два прийоми.
Перший - лікар долонями стискає колінний суглоб з двох сторін, далі великими пальцями штовхає надколінок до виростків стегнової кістки. За наявності надлишкової рідини зіткнення надколінка з виростками сприймається як легкий удар. Після відриву пальців надколінок знову спливає. Другий прийом - ліва рука лікаря віджимає рідину з верхнього завороту і щільно утримує його, пальці правої руки поштовхом занурюють чашечку до зіткнення її з виростками стегна. Відчуття лівою рукою флюктуації, звуки удару і спливання чашечки після відриву пальців, що штовхають, — вірні ознаки надмірної рідини в суглобі.
Слабкість зв'язкового апарату колінного суглоба перевіряється за допомогою кількох прийомів. Бічні рухи в колінному суглобі здорової людини обмежуються манівцями, а зміщення великогомілкової кістки кпереду і кзади - хрестоподібними зв'язками. Бічні рухи в колінному суглобі виявляються за допомогою двох рук (рис. 192).
Однією рукою лікар фіксує стегно, іншою відхиляє гомілку назовні або всередину. Спочатку це дослідження проводиться при витягнутій нозі, бокові рухи у здорових відсутні. Їхня поява вказує на розболтаність суглоба, перелом стегна або гомілки, їх виростків, розрив зовнішньої бічної зв'язки (малоберцева).колатеральна зв'язка) з відхиленням гомілки всередину, розрив внутрішньої бічної зв'язки (великогомілкова колатеральна зв'язка) з відхиленням гомілки назовні.
Далі дослідження проводиться в розблокованому суглобі при легкому згинанні коліна. При відхиленні гомілки назовні, що вказує на розрив медіального бічного зв'язування, можна пальпаторно визначити зазор на рівні суглобової щілини (симптом зазору), виникнення болю в місці нижнього прикріплення зв'язки свідчить про ентезопатію колатеральної зв'язки. Відхилення гомілки всередину спостерігається при розриві латерального колатерального зв'язування, зовні у суглобової щілини можна виявити симптом зазору. Виникає біль вказує на ентезопатію зовнішньої зв'язки (розтягування, надрив, запалення).
Стан хрестоподібних зв'язок оцінюється за допомогою наступного прийому (рис. 193).
Досліджуваний лежить на спині із зігнутою ногою в колінному суглобі під кутом 90°. Стопа при цьому повинна впиратися в кушетку Лікар двома руками береться за верхню проксимальну частину гомілки і намагається висунути її вперед, а потім відтягнути взад. У нормі зміщення гомілки по відношенню до стегна відсутнє. При розриві передньої хрестоподібної зв'язки гомілка висувається допереду (симптом «висувної скриньки»), при пошкодженні задньої - кзади. Цей симптом може бути також позитивним при руйнуванні хряща та генералізованої гіпермобільності.
Далі досліджуються активні та пасивні рухи в колінному суглобі. Активне згинання коліна можливе в межах 128-135 °. Пасивний рух може бути збільшений на 30 °. Це досягається при присіданні навпочіпки або при насильницькому притисненні п'яти до сідниці. При зігнутому коліні обертання гомілки можливе до 40-60 °, при розігнутому ротаційні рухи відсутні. Орієнтовно активні рухиоцінюються за характером ходи, про що говорилося раніше, а також за здатністю досліджуваного сісти навпочіпки, зігнути ногу в коліні, зробити обертальні рухи гомілки при зігнутому коліні.
Розлад рухів у колінному суглобі виникає при гострих та хронічних запальних процесах, дистрофії та деструкції суглобових кінців, випоті в порожнину суглоба, вивиху надколінка, патології менісків, ураженні сухожиль і м'язів. Воно проявляється у обмеженні рухів, чи появі надлишкових чи додаткових рухів.
Досліджуючи активні та пасивні рухи, можна виявити біль, крепітацію, хрускіт, клацаючі звуки. Важливо пам'ятати, що будь-які рухи виконуються лише до появи болю чи обмеження. Активні та пасивні рухи краще досліджувати у положенні хворого лежачи, оцінку рухів у положенні стоячи та сидячи можна розглядати як попередню.
При дослідженні активних рухів у колінному суглобі рука лікаря щільно охоплює коліно так, щоб долоня лежала на надколінку, а пальці на медіальній та латеральній сторонах суглоба (рис. 194, А).
Рухи у суглобі досліджуваний виконує за командою лікаря - від повного розгинання до повного згинання. При виконанні пасивних рухів (рис. 194 Б) інша рука лікаря захоплює гомілка в нижній третині і таким чином здійснює повне згинання і розгинання, зіставляючи результати з обсягом активних рухів.
Звертається увага на обмеження рухів, що виникає, особливо в зонах максимального згинання і розгинання, на біль, момент її появи і характер болю, на хрускіт у суглобі, періодичні клацання і удари, на ступінь перерозгинання.
Найчастіше зустрічаються ознаки ураження хряща - крепітація, потріскування, хрускіт під долонею. Глухі удари, клацання, струспри згинанні та розгинанні - це ознаки патології менісків.
При пальпації колінного суглоба на рівні суглобової щілини під час виконання пасивних рухів у ряді випадків обнаживаються щільні утворення, які нерідко зникають з-під пальців лікаря, мігруючи в порожнину суглоба. Це внутрішньосуглобові хрящові уламки – «суглобові миші».
Аускультація колінного суглоба малоінформативна. Лише при механічних пошкодженнях хряща, менісків можна вислухати при згинанні та розгинанні суглоба удар, ляскання, тривалий скрип. Вислуховування проводиться при активних та пасивних рухах у суглобі, трубка встановлюється на рівні суглобової щілини.
І.А. Реуцький, В.Ф. Марінін, А.В. Глотів