Діагностика та дифдіагностика захворювань печінки за показниками активності ферментів у крові
Ферментодіагностика (ензімодіагностика) захворювань печінки.
Ензімодіагностика хвороб печінки значно складніша, ніж гострого інфаркту міокарда, оскільки кількість варіантів патологічних станів дуже велика і вони можуть накладатися один на одного. Можливі методичні підходи також надзвичайно різноманітні. Багато ферментів можуть бути використані для виявлення пошкоджень печінкової тканини, і є ситуації, коли інформація, отримана при використанні ферментативних методів дослідження, не може бути замінена жодною іншою і трактування результатів цілком однозначне.
З урахуванням можливостей ензімодіагностики всю різноманітність патологічних процесів у печінці ділитися на три групи: гострі та хронічні ураження паренхіми та захворювання жовчних шляхів. Можливе накладення одного з цих станів на інше. Наприклад, гострий гепатит майже завжди тією чи іншою мірою позначається на стані жовчних шляхів; хронічний процес може протікати із загостреннями. Дослідження ферментів часом допомагає встановити природу первинного чи провідного процесу.
Пригострих гепатитах інфекційної природи через ушкоджені клітинні мембрани в кров виходять гепатоцити АСТ і АЛТ, що містяться в цитоплазмі, альдолаза (АЛД), ЛДГ та інші ферменти. При глибоких ушкодженнях, коли настає некроз клітин, з них виходять пов'язані з клітинними структурами АСТ-м і ГДГ (глутаматдегідрогеназа).
При вірусних гепатитах найчастіше визначають активність амінотрансфераз, оскільки цей тест дуже чутливий, хоч і не дуже специфічний. Цитоплазматичний фермент АСТ виходить із гепатоцитів у більшій кількості, ніж АЛТ, алеостання повільніше видаляється з кровотоку, поетові її відносна концентрація у плазмі вища. При гострому гепатиті відношення активності АСТ/АЛТ плазми (коефіцієнт де Рітіса ) менше одиниці. Цей важливий показник дозволяє відрізнити ферментемію печінкового походження від серцевої. Підвищення активності АЛТ – дуже ранній симптом інфекційного гепатиту, який має особливо велике значення при епідеміологічних обстеженнях, оскільки виявляється як за безжовтяничних форм, так і в продромальному періоді захворювання.
Широко поширене також визначення АЛД. Її ізофермент типу В (фруктозо-1-фосфатальдолаза) міститься тільки в печінці, тому специфічніший при гепатитах, ніж амінотрансферази. Інший ізофермент типу А (фруктозо-1,6-дифосфатальдолаза) може мати як печінкове, так і м'язове походження. Для контролю за перебігом захворювання використовують також визначення активності ЛДГ, особливо її п'ятого ізоферменту, а також ферментів, що характеризують ушкодження жовчних шляхів: γ-глутамилтранспептидази, нуклеази і д.р.
Активність найбільш специфічних для гепатоцитів ферментів - сорбітолдегідрогенази, аргінази, гістидази та ін - також зростає при вірусних гепатитах, але рідше досліджується в практичних лікувальних закладах, так як ці ферменти менш чутливі і в основному мають значення для диференціальної діагностики. Якщо ж діагноз ясний і визначення ферментів необхідне контролю над перебігом захворювання, то головне значення набуває чутливість тестів, а як і можливість їх систематичного виконання. Інша справа – ураження печінки при мононуклеозі, періодичній хворобі та інших інфекціях, а також при серцевій недостатності, коли треба на тлі різноманітної патології оцінити ступінь ураження.саме цього органу. І тут більш специфічні ферменти виходять перше місце.
Різні варіанти вірусних гепатитів не можуть бути диференційовані за допомогою ферментологічних досліджень, хоча відомо, що при гепатиті А (хвороба Боткіна) ферментемія не така тривала, як при гепатиті (сироватковий гепатит).
Пригострих токсичних ураженнях печінки активність ферментів сироватки крові також підвищується, але тут є свої особливості. Так, на алкогольну інтоксикацію бурхливо реагує γ-глутамілтранспептидазу; активність ферменту збільшується також при захворюваннях жовчних шляхів. При алкогольному гепатиті вона зростає у абсолютних величинах, але, головне, проти активністю інших ферментів. Очевидно, спирт непросто підвищує проникність клітинних мембран для γ-ГПТ, а й індукує її синтез. При отруєннях органічними розчинниками, зокрема чотирихлористим вуглецем, ферментний спектр плазми відповідає спектру гепатоцитів, тому відношення аківності в плазмі таке: ЛДГ > АСТ > АЛТ, тоді як при вірусному гепатиті: АЛТ > АСТ > ЛДГ.
Оскільки для контролю за перебігом одужання при гепатиті за рівнем ферментів треба систематично брати венозну кров, робилися спроби розробити більш щадні шляхи вирішення цього питання. Запропоновано визначати ЛФ калу, печінковий ізофермент якої при неускладненому перебігу нормалізується через місяць після виписки зі стаціонару (вже після того, як активність амінотрансфераз плазми перестала бути підвищеною); при ускладненій течії на це йдуть місяці.
У деяких випадках гостре захворювання переходить у хронічне ураження печінки, основною ознакою якого є підвищення активності ферментів плазми. Цей станпротікає із загостреннями, під час яких ензимемія зростає ще більше. Найнесприятливіший варіант вірусного гепатиту – агресивний, він виявляється у проліферативної реакції мезенхімальної тканини з наступним результатом в цироз. Для цього варіанта характерні підвищення рівня імуноглобулінів, поява білків гострої фази та інші риси запалення, але ферментологічно його неможливо диференціювати від сприятливішого персистуючого гепатиту.
При хронічному процесі у міру погіршення стану хворого та зменшення кількості активно функціонуючих гепатоцитів ферментативний спектр плазми змінюється: активність плазматичних ферментів печінкового походження знижується аж до трохи підвищених або навіть нормальних величин; при цьому активність АЛТ зменшується швидше, ніж активність АСТ, і коефіцієнт де рітіс може стати більше одиниці. Одночасно порушується і білково-синтезуюча функція печінки. Це позначається не тільки на складі білків плазми, але і на активності плазмоспецифічних ферментів, що виробляються в печінці: зменшується активність псевдохолінестерази, моноаміноксидази, лецитинхолестеринацилтрансферзи (ЛХАТ), факторів згортання. Недолік ЛХАТ ускладнює утворення ефірів холестерину, що призводить до збільшення відносного вмісту вільного та зменшення вмісту ефірозв'язаного холестерину в плазмі крові. Розпад печінкових клітин у цих умовах може продовжуватися, тому активність ГлДГ може бути високою.
Аналогічна, але значно бурхливіша динаміка буває при коматозних станах, що розвиваються на тлі як гострого, так і хронічного гепатиту. У перші 2 доби з пошкоджених клітин виходить багато ферментів та активність їх у плазмі дуже висока. На цій стадії амінотрансферази можутьу сотні разів перевищуватиме нормальні величини; значно підвищеною буває також активність ГЛДГ та інших ферментів. Якщо кома триває 2 доби, то активність АСТ і АЛТ різко падає, але це в жодному разі не є ознакою одужання; активність інших ферментів – ЛДГ, ГлДГ, АЛД та сорбітолдегідрогенази – продовжує зростати.